Epifisiólise A Doença de Legg-Calve-Perthes tem causa desconhecida, acomete mais o sexo masculino, apresenta-se na idade de 4 a 9 anos, ...

Epifisiólise


EpifisióliseA Doença de Legg-Calve-Perthes tem causa desconhecida, acomete mais o sexo masculino, apresenta-se na idade de 4 a 9 anos, conhecida também como enfermidade de Perthes. Sua característica é a morte ( necrose ou infarto) da cabeça femoral.


A doença é uma afecção patológica do quadril imaturo causada por necrose da epífise óssea da cabeça femoral. A causa da necrose total ou parcial da epífise óssea da cabeça femoral imatura permanece obscura, as causas possíveis propostas incluem desequilíbrio endócrino, trauma, inflamação, nutrição inadequada e fatores genéticos. A teoria mais popular é a deficiência da irrigação arterial da epífise, com múltiplos episódios de infarto.


Doença de Legg-Calve-Perthes

Morte da cabeça femoral, onde a circulação da cabeça do fêmur, os vasos nutridores e periósteo do corpo femoral estendem-se até a altura da região trocanteriana e a parte inferior do colo, mas não contribuem para a irrigação da cabeça do osso.

A cabeça femoral tem a sua irrigação de duas fontes: Os Vasos Capsulares e os Vasos do Ligamento Redondo.

Os vasos da cápsula penetram no osso através de orifícios situados ao nível da inserção capsular, complementando o seu curso no interior do osso, ou percorrem a superfície do colo no ligamento que se reflete, da face profunda da cápsula e finalmente penetram no osso, na região sub-capsular estes vasos suprem a parte superior do colo do fêmur e grande parte da cabeça femoral.

Os Vasos do Ligamento Redondo são bem definidos nas crianças e, habitualmente permanecem nítidas, durante a idade adulta eles nutrem uma área óssea e cartilaginosa, podendo ser rompidos por ocasião de uma uma luxação traumática do quadril ou ainda podem ser usados por movimentos de rotação forçada ou manipulação da articulação as quais distendem o ligamento redondo sobre a borda do acetábulo. A cabeça do fêmur é irrigada por vasos que provem da cápsula. Se estes forem lesados por uma luxação traumática, por uma fratura alta do colo, ou por um deslocamento epifisário sobreviverá a necrose. 

Nas crianças esta complicação pode ser reconhecida nas primeiras semanas, pela densidade relativa da epífise femoral superior, a qual não sofre descalcificação por desuso . As alterações subseqüente são as que observam de um modo característico na Doença de Perthes. A proporção que se instala a revascularização e aparecem ilhotas de descalcificação a epífise adquire uma aparência de fragmentação. Só se permite a marcha, osso muito frágil despedaça-se a cabeça do fêmur.


DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES 

CLASSIFICAÇÃO DE CATTERALL 

* Grupo I - O envolvimento limita-se à parte anterior da epífise, não ocorre colapso, há absorção completa do segmento sem a formação de seqüestro e o pilar lateral está intacto. O resultado final é uma completa regeneração com pouca ou nenhuma deformidade.


* Grupo II - O envolvimento da epífise vai além de sua porção anterior, há colapso e formação de seqüestro, mas a altura epifisária está mantida, normalmente aparece o sinal de Gage e o pilar lateral está intacto.



* Grupo III - Neste grupo apenas uma pequena parte posterior da epífise não está envolvida, há formação de seqüestro central colapsado. Há perda do suporte do pilar lateral.



* Grupo IV - O seqüestro é de toda epífise. Há colapso total com perda de altura, indicando achatamento da cabeça e há comprometimento do pilar lateral.


CLASSIFICAÇÃO DE SALTER-THOMPSOM 

* Grupo A - A coluna lateral da epífise mostra-se preservada na radiografia em AP. No perfil, a fratura subcondral estende-se no máximo até a metade superior da epífise. 

* Grupo B - A coluna lateral da epífise mostra-se comprometida na radiografia em AP. No perfil, a fratura subcondral estende-se além da metade da epífise. 


CLASSIFICAÇÃO DE WALDENSTRÖM 

* Estágio de sinovite - demora de 1 a 3 semanas. O líquido articular está aumentado. 

* Estágio de necrose - A arquitetura óssea permanece normal, mas há aumento da densidade epifisária (área de necrose) e osteopenia metafisária. Dura de 6 meses a 1 ano. 

* Estágio de fragmentação - O osso necrosado é reabsorvido e substituido por osso viável. A epífise (área de necrose) ganha uma aparência radiográfica multifragmentada. Demora de 2 a 3 anos. 

* Estágio de seqüela - Neste estágio o osso trabecular normal substitui o osso reabsorvido (área rarefeita) na zona de necrose. 



DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA 

* Luxação congênita do quadril - O quadril apresenta-se luxado. 

* Subluxação congênita do quadril - O quadril apresenta-se subluxado. 

* Instabilidade congênita do quadril - O quadril apresenta-se reduzido, porém luxável. 

* Displasia congênita do quadril - O quadril apresenta-se reduzido, porém apresenta alterações cápsulo-ligamentares e acetabulares que predispõem à luxação. 



CLASSIFICAÇÃO DE TÖNNIS 

* Grau I - Displasia do quadril com subluxação moderada. 

* Grau II - O centro de ossificação da cabeça femoral está luxado lateralmente, mas permanece inferior à borda superolateral do verdadeiro acetábulo. 

* Grau III - O centro de ossificação da cabeça femoral está luxado e apresenta-se ao nível da borda superolateral do verdadeiro acetábulo. 

* Grau IV - O centro de ossificação está superior ao nível do bordo superolateral do verdadeiro acetábulo. 


EPIFISIÓLISE FEMORAL PROXIMAL


CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA 

* Epifisiólise aguda - A criança apresenta-se com quadro radiológico positivo. A instalação é súbita, geralmente associada a episódio de queda ou trauma e há dor importante no quadril, cuja sintomatologia tem menos de três semanas de duração. 

* Epifisiólise crônica - A criança apresenta-se com quadro radiológico positivo, inclusive já exibindo certo grau de remodelação do colo femoral. Os sintomas têm mais de três semanas de duração, são moderados e usualmente associados a claudicação. 

* Epifisiólise crônica agudizada - A criança apresenta-se com quadro radiológico positivo, inclusive mostrando mudanças no colo femoral que sugerem cronicidade. Os sintomas de dor moderada e claudicação têm duração maior que três semanas, contudo há um episódio agudo (trauma) de duração inferior que agrava sensivelmente os sintomas. 

* Pré-epifisiólise - Radiologicamente há mudanças na fise e na metáfise (alargamento da fise, osteoporose, cistos metafisários, etc) contudo não há escorregamento epifisário. Os sintomas podem variar de discreta fraqueza no quadril e coxa, até dor. Deve-se procurar esta categoria especialmente em crianças com escorregamento contralateral ou sindrômicas. 

* Epifisiólise traumática - É ocasionada por trauma de alta energia, não precedido de sintomas e cuja radiologia não evidencia sinais de cronicidade. Trata-se da fratura tipo I de Salter-Harris ( deve ser desconsiderada no estudo da epifisiólise verdadeira). 


CLASSIFICAÇÃO RADIOLÓGICA 

* Grau 0 - Pré-escorregamento. 

* Grau I - Escorregamento inferior a 1/3 da epífise femoral em relação ao colo na radiografia em AP. 

* Grau II - Escorregamento inferior a 1/2 da epífise femoral em relação ao colo na radiografia m AP. 

* Grau III - Escorregamento superior a 1/2 da epífise femoral em relação ao colo na radiografia em AP. 


CLASSIFICAÇÃO DE SOUTHWICK 

* Epifisiólise leve - A diferença no ângulo cabeça-diáfise é menor que 30º. 

* Epifisiólise moderada - A diferença no ângulo cabeça-diáfise está entre 30 e 50º. 

* Epifisiólise grave - A diferença no ângulo cabeça-diáfise é maior que 50º. 



TRATAMENTO:

No tratamento o objetivo é manter a cabeça femoral esférica e dentro do acetábulo até o término da fase de cicatrização, preservando os movimentos. O tratamento essencial deve proteger a cabeça necrosada contra a compressão até que a revascularização e a renegeração sejam completas. O apoio precoce do peso é o pior tratamento, por que fratura o osso. O sub-condral rompe a superfície articular. Um aparelho em espica não apresenta valor particular e permiti que o doente ande com ele, deixará de Ter qualquer valor, mesmo a tala bifurcada ambulatória é ineficaz. O paciente precisa ser mantido no leito e o membro deve ser tracionado. A tração deve ser contínuo até que a revascularização seja completa e habitualmente prolonga-se de 18 meses a 2 anos. Durante os 1ºs meses enquanto a articulação está irritada e há espasmo muscular e tendência a deformação por flexão e adução, o quadril é também imobilizado em abdução . Nos primeiros 12 ou 18 meses, continua-se com a tração por meio de extensão com pesos, ligando o membro aos pés da cama levantando estes e encorajando os movimentos ativos do quadril. Quando o osso aparentemente denso , passa da fase de fragmentação à calcificação completamente uniforme abandona-se a tração . Nos próximos meses o paciente fará exercícios cada vez mais enérgicos, mas sem se apoiar sobre a perna e aumentando progressivamente a duração dos mesmos. Finalmente após 2 anos permite-se que o paciente se apóie sobre o membro sem proteção.



TRATAMENTO CONSERVADOR OU CIRÚRGICO

Conservador:

* Uso de Muletas
* Fisioterapia
* Aparelho de Abdução Articulado
* Medicamentos
* Repouso

obs.:Depende do tratamento indicado. Para crianças sob observação devem ser evitados atividades e exercícios de impacto nos quadris (saltar, correr). Elas devem levar uma vida escolar normal e participar em todas as outras atividades que não impliquem em suportar pesos excessivos.


Cirúrgico:

* Abaixamento do Teto Acetabular
* Osteotomias Varizantes Ou Valgizantes


Qual a evolução a longo prazo?

Depende da extensão é do envolvimento da cabeça femoral (quanto menor, o prognóstico é melhor) como também da idade da criança (o prognóstico é melhor se mais jovem que 6 anos). A duração do processo, da fragmentação à regeneração leva entre 12 e 18 meses. Em geral, o prognóstico a longo prazo é bom na maioria dos casos.

Depende do tratamento indicado. Para crianças sob observação devem ser evitados atividades e exercícios de impacto nos quadris (saltar, correr). Elas devem levar uma vida escolar normal e participar em todas as outras atividades que não impliquem em suportar pesos excessivos.


CONCLUSÃO:

Necrose asséptica da cabeça femoral é uma doença de degeneração do quadril onde a porção arredondada do maior osso da perna perde parte da sua irrigação sangüínea e morre. As deformidades na função articular pode ser causado por uma história prévia de trauma ou não é válido lembrar que esse tipo de Doença de Perthes existem vários tipos de alternativas para retardar como o uso de antiinflamatórios, fisioterapia e bengalas, até chegar ao ponto de cirurgia. 

Os resultados depois de uma cirurgia é satisfatória , fazendo com que o paciente consiga voltar a ter uma capacidade ativa de viver.

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Fraturas de Femur


Fraturas do femur são em geral de grande magnitude quanto aos sintomas que causam , pois impossibilitam a marcha e causam dor intensa Ocorre em geral deformidade do membro afetado , assim como inchaço da região afetada.

Leia:

Corrente faradica e a Fisioterapia
Ginastica laboral e a sua atuação
Como evitar lesões esportivas
Pilates
Espondilose Lombar

O paciente deve ser colocado deitado ,alinhar seu membro acometido da fratura , e então procurar auxilio médico especializado.


Tipos de fratura do femur:


Quanto a localização:


1- Proximais


1a- Cabeça Femoral


2a- Colo femoral


3a- Transtrocanterianas


4a- Subtrocanterianas


2- Diafisarias


3- Distais


3a- Supracondileanas


3b- Envolvendo a articulação do joelho



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Tratamento


Conservador


É feito com utilização de repouso no leito , e as vezes com utilização de gesso pelvico-podalico, evitando-se a marcha por tempo prolongado.


Cirúrgico


Diversos são os métodos de tratamento cirurgico das fraturas femorais , em suma utiliza-se material de sintese ( placas , hastes intramedulares, fixadores externos e outros ), que vão estabilizar os fragmentos ósseos para ocorrer sua consolidação em posiçñao aceitável.

    A postura é um fator importante no dia a dia, para que possamos evitar as dores musculares e articulares. A má postura por si só causa...

Orientações posturais



    A postura é um fator importante no dia a dia, para que possamos evitar as dores musculares e articulares. A má postura por si só causa dor, ainda mais se estamos realizando uma tarefa em situação de má postura, dormindo em colchão inadequado, e pior ainda, em posição incorreta. Situações no dia-a-dia podem evitar diversos fatores que podem gerar lesões ou desvios que, juntamente com a dor, propiciarão desconfortos e problemas futuros. 

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Ginastica laboral e a sua atuação
Como evitar lesões esportivas
Pilates

A má postura pode ser evitada com simples atitudes que serão listadas abaixo:
  1. Ande o mais ereto possível, (imagine-se caminhando equilibrando um livro na cabeça) endireite seu corpo, olhe acima do horizonte ao andar.

  2. Evite dobrar o corpo quando, estando em pé, realizar um serviço sobre uma mesa, balcão, bancada, levante o que está fazendo.

  3. Quando estiver sentado, não cruzar as pernas, manter as costas retas, usar todo o assento e encosto.

  4. Dormir sempre de lado, com as pernas encolhidas, travesseiro na altura do ombro, não muito macio que mantenha a distância do colchão, usar colchões com densidade adequada a seu peso e altura. (D 23, 28, 33, etc) Para casais, existem colchões com densidades diferentes em cada lado.(D 28 com D 25, D 33 com D 28 etc) Cama com estrado firme, e que não deforme com o seu peso.

  5. Evitar levantar pesos do chão, acima de 20 % do seu peso corporal, abaixe-se como um halterofilista.

  6. Não colocar pesos acima dos ombros e cabeça em prateleiras altas, use um banco.

  7. Não carregue bolsas pesadas inutilmente, durante o dia todo. Não carregue bolsas de um mesmo lado, divida o peso, carregando com os dois braços.

  8. Evitar torções do pescoço ou do tronco, evite assistir TV e ler na cama.

  9. Evitar uso prolongado de sapatos altos, eles além de provocar dores nas costas por interferir no centro de equilíbrio do corpo (fig. 9)e conseqüente esforço muscular para equilibrar, (fig.9.a) também sobrecarregam a parte anterior no pé, provocando (especialmente se forem do tipo "bico fino") ou piorando o joanetes, provocando dores por sobrecarga nas cabeças dos metatarsianos (ossos da parte anterior do pé) e também tendinites.

  10. Evitar atender ao telefone ao mesmo tempo em que realiza outras tarefas, provocando torções excessivas e desnecessárias no tronco.





















Alongamentos

    Deitada com os pés apoiados no chão e a coluna lombar encostada no apoio. Entrelaçar os dedos e levar os braços esticados em direção oposta ao corpo. Mantenha o alongamento por 10 segundos e relaxe.

    Em pé mantendo os pés ligeiramente afastados e joelhos soltos, solte o corpo para frente sem tensões. Sinta o alongamento dos músculos posteriores da perna e coluna. Mantenha o alongamento por 15 segundos e volte à posição inicial, endireitando o corpo de baixo para cima, sendo a cabeça a última parte a se endireitar.

    Em pé, quadril encaixado, joelhos soltos, leve os braços estendidos para cima. Mantenha o alongamento por 10 segundos e relaxe.

    A partir da posição inicial do exercício anterior, incline o corpo para um lado. Mantenha o alongamento por 10 segundos e relaxe. Faça o mesmo para o outro lado.

    Deitada com as pernas flexionadas e com os pés apoiados no chão. Certifique-se que a coluna lombar esteja totalmente encostada no apoio. Com o auxílio de uma toalha em volta de um pé, estique uma das pernas de forma que a coxa fique em ângulo reto com o quadril. Os músculos do pescoço e ombros devem permanecer relaxados. Sinta o alongamento dos músculos posteriores da coxa e da barriga da perna. Mantenha o alongamento por 15 segundos e relaxe. Repita o exercício com a outra perna.

    Incline o corpo e apóie os braços sobre uma mesa, mantendo o quadril fletido, joelhos soltos e a região lombar reta. Estenda os joelhos suavemente. Certifique-se que sua coluna esteja reta, pois este exercício mal feito poderá afetar a sua coluna. Mantenha o alongamento por 20 segundos e relaxe, levantando o corpo lentamente, de forma que a cabeça seja a última a se endireitar.














Ocasionalmente as manifestações neurológicas características da costela cervical ocorrem na ausência de uma anormalidade esquelética demons...

Sindrome do Escaleno



Ocasionalmente as manifestações neurológicas características da costela cervical ocorrem na ausência de uma anormalidade esquelética demonstrável. Elas têm sido atribuídas pela passagem do nervo entre a primeira costela e a clavícula (Compressão costo-clavicular) e pelo estiramento do tronco mais inferior do plexo braquial sobre a primeira costela normal. De fato, eles são devido, usualmente, á presença de um forte cordão fibroso no músculo escaleno médio o qual pode causar uma laçada do tronco mais baixo do plexo braquial demonstrável pela cirurgia.

Os sintomas

São facilmente confundidos com os de um disco intervertebral prolapsado entre C.7 e T.1. 0 tratamento deveria, dessa maneira, ser conservado em principio como no disco cervical prolapsado. Uma melhoria gradual pode amparar aquele diagnóstico. Mas se os sintomas persistem com a mesma intensidade por um longo tempo uma verdadeira síndrome do escaleno é provavelmente a causa. Neste caso pode ser justificável explorar o plexo, dividir o escaleno anterior e remover o cordão causador no escaleno médio.A disfunção do membro superior resultando na compressão do feixe neurovascular: plexo braquial, artéria e veia subclávia, quando estas estruturas passam pelo desfiladeiro torácico. Desfiladeiro Torácico - localizado na região cervical, formado pela clavícula, 1 costela torácica, escaleno anterior, médio e diversas fascias fibrosas

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II - DESENVOLVIMENTO

2.1 ANATOMIA DO PESCOÇO


Trígono Posterior do Pescoço

Limites

- Anterior: Borda posterior do M. Esternocleidomastóideo
- Posterior: Borda anterior do M. Trapézio
- Inferior: Terço médio da Clávícula (Base)
- Ápice: Bordas do M. Esternocleidomastoídeo e Trapézio, que encontram na linha nucal superior --> Aa. Occipital passa no ápice
- Teto: Fáscia profunda (acima estão Fáscia superficial, Platisma, Veias Superficiais, N. Cutâneos e Pele)
- Assoalho: (De cima par baixo) Mm. Esplênio da Cabeça, Levantador da Escápula, Escaleno Médio, Escaleno Posterior

Conteúdo

V. Jugular Externa

- União das Vv. Retromandibular (ramo posterior) e Auricular Posterior --> Cruza M. Esternocleidomastóideo --> Trígono Posterior do pescoço --> V. Subclávia
- Drena couro cabeludo e face

A. Transversa do Pescoço

- A. Subclávia --> Tronco Tireocervical --> Acima da clavícula, Profundamente ao M. Omo-hióideo e Posterior a Borda Lateral do M. Escaleno anterior
- Supre Mm. da região Escapular

A. Supra-escapular

- Tronco Tireocervical
- Supre Mm. Supra e Infra Espinhais

A. Occipital

- A. Carótida Externa --> Ápice do Trígono Posterior --> Ascende sobre a face posterior da Cabeça
- Supre metade posterior do Couro Cabeludo

N. Acessório

- Segue em sentido Póstero-inferior entre Mm. Esternocleidomastóideo e Trapézio lhes enviando ramos motores

Plexo Cervical (C1 - C4)

- Emerge no ponto médio da borda posterior do M. Esternocleidomastóideo --> Divide-se em vários ramos
--> N. Occipital Menor (C2-C3): Ramo mais superior --> Supre pele do pescoço e couro cabeludo atrás da orelha e parte superior da orelha
--> N. Auricular Magno (C2-C3): Abaixo do N. Occipital Menor --> Ascende verticalmente em direção à Parótida --> Supre a pele do pescoço e uma área sobre a parte Inferior da Orelha até Processo Mastóide
--> N. Transverso do Pescoço (C2-C3): Cruza transversalmene o M. Esternocleidomastóide --> Pele do trígono anterior do pescoço
--> Nn. Supraclaviculares (C3-C4): Ramos lateral, intermédio e medial --> Pele do pescoço, tórax e ombro --> Articulações Acrômio-clavicular e Esterno-clavicular

N. Frênico (C3-C4)

- Segue inferiormente --> Borda lateral do M. Escaleno Anterior --> Face anterior do M. Escaleno Anterior --> Entra no tórax cruzando A. Torácica Interna entre A. e V. Subclávias
- Suprimento motor do Diafragma

Parte supraclavicular do Plexo Braquial

- Anteriormente ao M. Escaleno Anterior

Músculos

- M. Esplênio da Cabeça
- M. Levantador da Escápula
- Mm. Escalenos Médio e Posterior
- M. Omoióideo

Linfonodos

- Linf. Parotídeos, Occipitais, Mastóideos --> Linf. Jugulares Profundo e Superficiais --> Linf. Supraclaviculares

Subdivisões do Trígono

- Divididos pelo M Omoióideo em Trígono Occpital (Superior) e Supraclavicular (Inferior)
- Trígono Occipital: Em seu ápice encontra-se a A. Occipital --> N. Acessório é o mais importante
- Trígono Supraclavicular: Fossa supraclavicular --> Superficialmente V. Jugular Externa e A. Supraescapular --> Profundamente A. Subclávia

Trígono Anterior do Pescoço

Limites
- Anterior: Linha Mediana do Pescoço
- Posterior: Borda Anterior do M. Esternocleidomastóideo
- Superior: Borda inferior da Mandíbula
- Base: Borda inferior da Mandíbula e Linha entre ângulo da Mandíbula e Processo Mastóide
- Ápice: Incisura Jugular
- Assoalho: Faringe, Laringe e Glândula Tireóide

Artérias da Raiz do Pescoço

* Tronco Braquiocefálico
- Posteriormente ao centro do Manúbrio --> Aa. Carótida Comum e Subclávia Direitas
- Coberto pelos Mm. Esternohióideo e Esternotireóideo
- Pode presentar ramo A. Tireóidea Mínima

* Aa. Subclávias
- Suprem Membros Superiores com ramos para Pescoço e Encéfalo
- Cruzadas anteriormente pelos Mm. Escalenos Anteriores --> Divide em porções Medial, Posterior e Lateral
- Emite ramos:
--> A. Vertebral: 1a porção Face posterior da A. Subclávia --> Forames transversos C6-C2 --> Forma A. Basilar no Crânio
--> A. Torácica Interna: Face anterior da A. Subclávia --> Desce paralela ao externo --> Ramos para 6 primeiros E.I.C.
--> Tronco Tireocervical: Origina-se da 1a porção da medialmente ao M. Escaleno Anterior
--> A. Tireóidea Inferior: Polo inferior da tireóide
--> A. Supra-escapular: Músculos ao redor da escápula
--> A. Transversa do Pescoço: Mm. do Trígono Cervical Posterior
--> Tronco Costocervical: Face posterior da A. Subclávia --> Segue para cima e para trás sobre a Pleura cervical --> Aa. Cervical Profunda e Intercostal Suprema --> 2 primeiros E.I.C.


2.1.1 Origem do Plexo Branquial

O Plexo Braquial é formado por raízes cervicais C5, C6, C7, C8 e T1. As raízes C5 e C6 unem-se para formar o tronco superior do plexo braquial. A raiz C7 forma o tronco médio do plexo braquial. As raízes C8 e T1 unem-se para formar o tronco inferior do plexo braquial. Os troncos superior, médio e inferior se dividem em ramos anterior posterior

2.1.2 Artéria Subclavia

A artéria subclávia E nasce diretamente do arco aórtico. A artéria subclávia D se origina do tronco baquiocefálico, que é um ramo do arco aórtico. Ela se inicia atrás da articulação esterno-clavicular, abaixo e posterior ao ponto de inserção do escaleno anterior, passando até a axila. Neste trajeto a artéria fica angulada em dois pontos: Sobre a 1 costela torácica e Atrás do tendão do músculo escaleno anterior.
É importante afirmar que a artéria subclávia pode se encontrar estenosada de modo permanente quando passa entre os músculos escalenos, o que justifica na mesma patologia possíveis complicações vasculares periféricas do membro superior.





2.2. ETIOLOGIA SINDROME DO ESCALENO

2.2.1 Causa de origem não Ocupacionais

Lesões abertas:
traumatismos por arma, explosão ou outros objetos perfurantes, lesões do plexo por procedimentos cirúrgicos da região torácica.

Lesões fechada:
contusões na região do plexo (acidentes desportivos, paralisia por mochila.

Lesões secundária a outra patologia:
seqüela de fratura de clavícula ou primeira costela torácica. Pode ocorrer pela mesma força que produziu o traumatismo ou

estar associada ao calo ósseo excessivo que pode reduzir o espaço costoclavicular e predispor à aparição tardia de uma compressão nervosa.

Lesões por tração:
paralisias obstétricas, traumatismos cervical e de ombro pós- acidente automobilístico, paralisias pós- anestésicas devido à distensão ou compressão do plexo durante a cirurgia (má postura mo membro em posições de extremas de abdução e rotação, durante períodos prolongados na cirurgia.

Alterações anatômicas:
inclinação da primeira costela, que causam diminuição do espaço no forame escaleno anterior durante a passagem do plexo braquial e artéria subclávia.

Aumento de fascias
fibrosas localizadas entre os músculos escalenos e por toda extensão do desfiladeiro torácico levam à uma irritação do plexo braquial.

Anomalias ósseas:
costela cervical ou união cérvico-torácica que incluem a primeira costela torácica (ambas podem levar a alterações neurológicas ou vasculares.

A prática diária demonstra que a presença de costela cervical ao RX não é sinal de síndrome do desfiladeiro torácico, é necessário que exista o esforço repetitivo para que ela desencadeie os sintomas.


2.2.2 Causas de origem Ocupacional

A síndrome chamada de hiperabdução está intimamente relacionada a atividades que exijam longos períodos com os braços elevados acima dos ombros abduzidos e empregando força.
Nestas situações, o eixo neurovascular pode ser comprimido na axila sobre o tendão do peitoral menor e o processo coracóide, com sintomas de dor, parestesia e adormecimento nas mãos.
Além disto, o plexo braquial e a artéria subclávia podem também ser comprimidas quando passam pelos músculos escalenos anterior, médio e a primeira costela, devido a movimentos repetitivos, posturas inadequadas no trabalho e/ ou trabalho que exija esforço para carregar peso.


2.3. SINAIS E SINTOMAS

Sintomas neurológicos (90%): inicialmente dor difusa que pode irradiar da coluna cervical para o braço e mão, sensação de peso que também se irradia da região subclávia e ombro para todo membro superior, hiperestesias são migratórias e parestesias principalmente no bordo interno do braço, antebraço, metade cubital da mão e 4o e 5o dedos. Trigger points na cintura escapular.

Sintomas vasculares (10%): edema (congestão venosa), alteração da coloração da mão de acordo com a posição, mão pode ficar pálida e cianótica quando elevada, fria e adormecida e rígida, o antebraço dor difusa. Estas queixas são agravadas pelo exercício ou quando o membro está frio, e melhorem com o calor. A sintomatologia neurovascular depende da freqüência e do grau de duração da compressão da artéria subclávia e/ou plexo braquial.

A sintomatologia neurológica inicia com os transtornos sensitivos e posteriormente aparecem os motores (hipotrofia e diminuição de força muscular).

Os transtornos vasomoters e as alterações tróficas acometem mais o lado radial e os dedos indicador e polegar.

Situações que agravam os sintomas neurológicos:

Água e ambiente frio;

Transporte de objetos pesados;

Tração sobre o braço ou ombro;

Posturas inadequadas;

Hiperabdução do membro superior.



2.4 AVALIAÇÃO


Inspecionar a posição e a postura ocupada pelo membro superior ou ombro ao entrar no consultório:

Investigar:

Queixa principal : Dor aguda ou crônica e o Local aumenta ou diminui com o movimento/repouso (que movimentos)

Causa: ocupação (tipo e como é realizada), má postura, movimentos repetitivos

Exames Complementares:

- Eletromiografia (estudo de condução nervosa);

- Rx coluna cervical e ombro;

- Eco-Dopler da artéria subclávia; Provas laboratoriais.

Diagnóstico Diferencial:

- Hérnia de disco cervical;
- Patologia cervical degenerativa;
- Patologias do ombro (lesão do manguito rotador);
- Outras síndromes compressivas do membro superior; Tumores expansivos do ápice pulmonar.



2.4.1. Exame Físico


Palpação: localizar Trigger Points;

Teste de Adson;

Teste de Ross;

Teste de Wright:

Compressão costo clavicular;

Contraturas musculares

Diminuição de força (casos avançados);

Hipotrofia muscular dos intrínsecos da mão (casos avançados).


2.4.2. Testes específicos

C5

Reflexo: bicipital;

Sensibilidade: região lateral do braço;

Motor (bíceps e deltóide): V do cotovelo c/ supinação, abdução;

Deltoíde (n. axilar) e bíceps (n. músculo cutâneo) C6


Reflexo: braquio-radial;

Sensibilidade: região lateral do antebraço, polegar e indicador;

Motor (bíceps e extensores de punho): V do cotovelo, / punho;

Extensor radial longo e curto do carpo, extensor ulnar do carpo (n. radial) e

bíceps (n. músculo cutâneo);

C7

Reflexo: tricipital;

Sensibilidade: dedo médio;

Motor (tríceps, V de punho, / de dedos): / cotovelo, V punho, / dedos;

Tríceps (n. radial), V radial do carpo (n. mediano) e ulnar do carpo (n. ulnar), /

comum dos dedos e do mínimo, / próprio do índex (n. mediano);

C8

Reflexo: Æ

Sensibilidade: anular e médio;

Motor (V dedos): V dedos;


Flexor superficiais dos dedos (n. mediano), flexor profundo dedos (n. ulnar e

radial)

T1

Reflexo: Æ

Sensibilidade: região medial do braço;

Motor (abdutor dedos): abdução dedos;

Interósseos dorsais e abdutor do 5° dedo (n. braquial-cutâneo);



2.5 Tratamento Medico

Tratamento Médico

Depende da identificação da causa da compressão neurológica ou vascular.

Conservador

Repouso da atividade que determinou o aparecimento da SDT;

Analgesia adequada (corticóide quando indicado);

Vitamina B6 por período prolongado (indicado para tratar a neurite que se instala

pela compressão);

Cirúrgico

Via supra-clavicular (escalenectomia anterior);

Via axilar (ressecção da primeira costela): em casos de costela cervical.

Não é raro retorno da sintomatologia no período pós- operatório, podendo existir

mais de um local de compressão ao longo do desfiladeiro torácico.

O tratamento conservador correto tem que ser realizado por no mínimo 6 meses

para optar pela cirurgia.


Tratamento Fisioterápico

Medidas analgésicas: TENS para dor crônica ou contratura (1Hz/ 150us);

Calor profundo;

Alongamento escalenos, trapézios, elevador escapula;

Alongamento Neuromeníngeo: membro contralateral se não for possível o

homolateral, Maitler;

Exercícios de fortalecimento cintura escapular: posteriormente;

Orientação: reeducação postural, no retorno do paciente a atividade

anteriormente executada, é fundamental recolocá-lo em atividades que não exijam

hiperabdução de membro superior ou fator desencadeante desta patologia. As

alterações ergonômicas são instrumentos fundamentais para a prevenção e o

tratamento das patologias desencadeadas pela L.E.R.

Video de reconstrução do LCA


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