Escoliose e suas Formas de Tratamento

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A escoliose é o desvio lateral não fisiológico da linha mediana. Devido ao alinhamento vertebral e às relações estruturais das bordas vertebrais e às articulações posteriores, a inclinação lateral é acompanhada por rotação simultânea (CAILLIET).

A escoliose é definida como um desvio lateral da coluna vertebral, mais comumente observado nos segmentos torácicos e lombares. É caracterizada por modificação tridimensional incluindo curvatura lateral no plano frontal, rotação lateral no plano transversal e retificação no plano sagital. Para acompanhar seu caráter evolutivo, a mensuração da curva escoliótica é utilizada. A Sociedade de Pesquisa em Escoliose considera o método de Cobb como a melhor forma de avaliação para determinação de sua gravidade.

CHEUNG et al manifestam que a assimetria na atividade muscular está associada a maior rotação vertebral com aumento do ângulo de Cobb, sendo que a combinação dessas duas variáveis influencia na progressão da escoliose idiopática. Entre as escolioses, 80% são consideradas de origem idiopática e hipóteses buscam explicar o seu surgimento: fatores genéticos, esqueléticos, miogênicos, neurôgenicos, assim como uma associação de diferentes fatores. Pequenos graus de curvatura ocorrem em até 20% dos adolescentes, porém em indivíduos do sexo feminino, esta curvatura tem maior probabilidade de progressão, devido a forma do corpo vertebral e menor suporte muscular.

Classificação da escoliose quanto a forma da curva: curva simples, sendo esta à direita ou à esquerda (escoliose em “C”); Curva dupla, (escoliose em “S”). Lembrando que a direção da curva é sempre identificada pela convexidade da coluna.
Nesse estudo de caso a paciente relata ter muitas dores na coluna em região lombar, onde para alívio da dor faz uso de paracetamol, toma anti depressivo, além de ser epilética e tomar desde os 39 anos Gardenal.


Caso Clínico

Paciente J.C., 55 anos, viúva, doméstica, paciente relata ter muitas dores na coluna em região lombar, há 3 anos descobriu estar com SIDA. Paciente possui escoliose em S, com convexidade torácica à direita, e concavidade lombar à esquerda, com diminuição de força muscular , da amplitude de movimento (ADM) e da flexibilidade.


Materiais e Métodos durante os Atendimentos

Os instrumentos de pesquisa que fizeram parte deste estudo são: Ficha de Avaliação Postural com visão ântero-posterior e perfil; Avaliação Radiográfica, sendo analisado o ângulo de Cobb; Avaliação da dor através de Escala Subjetiva de Dor Análoga Visual na qual o paciente indica verbalmente qual valor, entre 0 a 10, representando melhor sua dor ao início e ao fim de cada sessão; Bola Suíça, um goniômetro e fichas de evoluções diárias. Paciente chegou à fisioterapia no dia da avaliação, com dores na região lombar. Realizou-se ao primeiro contato com a paciente uma avaliação subjetiva da dor, na qual o paciente relatou queixa álgica lombossacra que sente há aproximadamente 2 anos, exacerbada após o excesso de trabalho a que rotineiramente tem que se submeter. Relatou grau 5 de dor no momento da avaliação, segundo a escala de Borg, que classifica a dor de 0 a 10, sendo que 0 é sem dor e 10 dor máxima. Na inspeção das atividades de vida diária (AVD´s) a paciente disse não conseguir realizar todas as suas atividades, pois sentia muitas dores, mas precisava trabalhar. A coloração da pele dos MMSS e MMII apresentava-se dentro da normalidade não possuía cicatriz nem edema, possui uma deformidade articular em tornozelo esquerdo. Na palpação, paciente referiu uma leve sensação de dor na região lombar e não houve déficit de sensibilidade nessa região.

À avaliação radiográfica inicial apresentou ângulo de Cobb de 40º, com convexidade torácica à direita, e concavidade lombar à esquerda com rotação de vértebras (Dickson e Dickson, Leatherman) À avaliação postural inicial, obteve-se os seguintes dados: Posição Ortostática Anterior: cabeça rodada a esquerda e inclinada para a direita; ombro esquerdo elevado; triangulo de talles aumentado do lado esquerdo; crista ilíaca alinhada com rotação para o lado esquerdo, joelho esquerdo e direito rodados externamente; tíbia vara; pé direito neutro, pé esquerdo supinado;

Posição Ortostática Posterior: cabeça rodada a esquerda e inclinada para a direita; ombro esquerdo elevado; gibosidade torácica à esquerda; gibosidade lombar a direita; rotação de tronco a direita; joelho hiperextendido; tíbia vara; pé direito lateralizado; pé esquerdo supinado; Posição Ortostática Lateral: cabeça em anteroversão ombro rodado internamente; retroversão pélvica;joelho hiperextendido; sacro retificado. (Ferreira, Defino).

Na Cirtometria: referência axilar: repouso 92cm; inspiração 93,4cm; expiração 91cm # de 2cm, referência xifóide: repouso 90cm; inspiração 92cm; expiração 89cm # 3cm, referência basal: repouso 90cm; inspiração 91cm; expiração 92cm # 1cm. Prova de função muscular: quadríceps femural, paciente sentada, grau de força direito = 5; grau de força esquerdo 5; abdutores de quadril( tensor da fáscia, glúteo mínimo e médio), paciente sentada, grau de força direito = 5; grau de força esquerdo = 5 realizou o exercício com dor; isquiopstibiais (semitendinoso, semimembranoso, bíceps sural), paciente em decúbito ventral,grau de força direito = 5, grau de força esquerdo ¬= 5 com dor e compensação; flexores do ombro (deltóide anterior, coracobraquial) paciente em posição ortostática; grau de força direito = 5; grau de força esquerdo = 5 sem dor; extensores do ombro (grande dorsal, redondo maior, deltóide posterior); paciente em posição ortostática; grau de força direito = 5; grau de força esquerdo = 5 sem dor, abdutores do ombro ( deltóide, supra espinhal, bíceps braquial), paciente posição ortostática; grau de força direito = 5; grau de força esquerdo = 5 sem dor, rotadores internos do ombro( peitoral maior, subescapular,redondo maior, grande dorsal), paciente em posição ortostática; grau de força direito = 5; grau de força esquerdo= 5 sem dor, rotadores externos do ombro ( infraespinhal, redondo menor); paciente na posição sentada; grau de força direito = 5; grau de força esquerdo = 5 sem dor, flexores de punho( flexor radial do carpo, flexor ulnar do carpo); paciente na posição sentada; grau de força direito= 5; grau de força esquerdo = 5 sem dor, extensores de punho( extensor radial longo e curto do carpo); paciente na posição sentada; grau de força direito = 5; grau de força esquerdo = 5 sem dor. A avaliação das cadeias musculares, apontou para um encurtamento da cadeia inspiratória e posterior principalmente a nível de paravertebrais.

Goniometria: Articulação Quadril paciente em DD, movimento de flexão ativo direito 120º; ativo esquerdo 118º; passivo direito 123º; passivo esquerdo 125º - normal 125º, movimento de extensão ativo direito 8; ativo esquerdo 10º; passivo direito10º; passivo esquerdo 10º - normal 10º, movimento de adução ativo direito 13º; ativo esquerdo 12º; passivo direito 14º; passivo esquerdo 14º- normal 15º, movimento de abdução ativo direito 40º; ativo esquerdo 41º; passivo direito 44º; passivo esquerdo 43º- normal 45º,movimento de rotação medial ativo direito 43º; ativo esquerdo 42º;passivo direito 45º;passivo esquerdo 43º - normal 45º, movimento de rotação lateral ativo direito 44º; ativo esquerdo 44º; passivo diretio 45º; passivo esquerdo 45º- normal 45º. Teste de Sensibilidade com agulha: paciente ficou muito confusa de maneira geral tanto em MMII quanto em MMSS. Faz marcha sem balanceio dos MMSS, a distância do passo e da passada é curta, e sem velocidade.


Objetivos e Plano de Tratamento

Conforme as alterações identificadas na paciente, conclui-se que a paciente precisa ganhar ADM, corrigir postura, estimular consciência corporal, ganhar ou manter flexibilidade, ganhar ou manter força muscular, reeducar a marcha e restaurar curvaturas fisiológicas. A partir disso, o plano de tratamento foi baseado em respiração diafragmática, alongamento ativo e passivo de cadeira posterior, flexores de quadril; exercícios de propriocepção na frente do espelho para corrigir postura, pompagem global da coluna, estimular a mobilidade de tronco; lateralização com flexibilização lateral no sentido principalmente da convexidade fortalecimento muscular através de contração concêntrica, especialmente de paravertebrais, glúteos e ísquios tibiais; pompagem e tração global (coluna cervical, torácia e lombar); treino de marcha com tríplice flexão; exercícios de fortalecimento de glúteos com auxilio da bola suíça na parede, exercícios com bola suíça para dissociação de cinturas; promover analgesia com o uso da eletroterapia.


Resultados e Discussões

A literatura pouco se refere ao tratamento fisioterápico empregado na escoliose e menos ainda em relação aos resultados deste. A escoliose sempre foi entendida como uma deformidade que adquire ares de definitiva, pouco importando o que se faz em termos de fisioterapia. (MARQUES) Alguns autores referem-se a alguns métodos de correção, aos exercicios físicos, à estimulação elétrica etc, mas boa parte da literatura é reservada para falar do uso de coletes como forma de correção da escoliose e entre eles o mais usado é o de Milwaukee. Devido à rotação que acompanha a curva escoliótica, muitos a julgam, irreversível e poucos acreditam na diminuição dos ângulos da curvatura. (Ferreira, Defino). A paciente já se encontra com a ossatura consolidada pela idade limite, e não apresenta uma flexibilidade vertebral, o que dificulta a correção. Como na escoliose as vértebras inclinam-se o lado da concavidade e a face anterior das vértebras gira para a convexidade, o trabalho de fisioterapia realizado com esta paciente, pautou-se no seguinte principio: estimular o alongamento longitudinal incluíndo quequea concavidade, e ao mesmo tempo desrodar os corpos vertebrais. É necessário com uma das mãos fazer pressão direta e contínua sobre a gibosidade, pedindo para que ao mesmo tempo a paciente realize a expiração nesse ponto e com a outra mão tracionar as vértebras da concavidade para que estas girem em sentido inverso. Resumindo é necessário inclinar o tronco para o lado da convexidade e rodá-Io para o lado da concavidade. As sessões ainda não foram encerradas e a paciente ainda faz sessões de fisioterapia duas vezes por semana. No contexto geral foi observado uma maior mobilidade articular, um melhora na ADM, a paciente deve se manter na fisioterapia por um período maior, já que necessita de tratamento fisioterápico O tratamento tem por objetivo realizar um alinhamento global e mais especificamente corrigir as inversões das curvas torácica e lombar e diminuir a convexidade e a rotação de tronco, sempre trabalhando em direção à simetria dos hemicorpos. No início optou-se por trabalhar deitada, rã no chão para melhorar a função da cadeia inspiratória passando em seguida para as posições em pé, sentada e inclinada para a frente, sendo estas duas últimas as preferidas, pois facilitava a vizualização da escoliose.


Conclusões

A Escoliose é um problema comum, que geralmente requer somente observação com exames regulares durante os anos de crescimento do indivíduo. A detecção da Escoliose logo em seu estágio inicial é muito importante para assegurar a não progressão da curva. É relativamente pequeno o número de casos que necessitam de intervenção médica, pois os avanços em técnicas modernas de ortopedia tem tornado a Escoliose uma condição altamente controlável. A fisioterapia com suas variadas técnicas manuais, tem permitido, uma excelente evolução dos pacientes que apresentam o quadro de escoliose e que quando sua angulação alcança parâmetros acima de 20º graus, se faz necessário o uso de colete milwalkee que facilitará o controle da curva e uma melhor evolução do tratamento fisioterapêutico.


Referências

CAILLIET R. Escoliose: Diagnóstico e Tratamento.São Paulo: Manole; 1976.
p. 4653.

BADARÓ AF, RIBEIRO EC, TREVISAN ME, MAGALHÃES DSG; Efeitos da escoliose sobre a função pulmonar. Rer. Fisiotec Marc/Abr/Set 2004

FERREIRA DMA, DEFINO HLA; Avaliação Quantitativa da Escoliose Idiopática, Concordâncias das mensurções da gibosidade e correlações das mensurações radiológicas; Rev.Fisiotec 2006

DICKSON RA. Scoliosis in the community. Br Med J (Clin Res Ed), 1983;286:615-8.

SOUCHARD, P., OLLIER,M. As escolioses: seu tratamento fisioterapêutico e ortopédico.São Paulo: Realizações (2001).

MARQUES, A.P. Escoliose tratada com Reeducação Postural Global. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.3, n.1/2, p. 65 - 68,jan. / dez., 1996

SILVA MC, FASSA AG, VALLE NCJ. Dor lombar crônica em uma população adulta do sul do brasil: prevalência e fatores associados. Caderno de Saúde Pública (Rio de Janeiro). 20(2): 377-385, 2004.
KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular, volume 3: tronco e coluna vertebral. São Paulo, Ed. Panamericana, 5ª edição, 2000.

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