Sindrome do Escaleno
Ocasionalmente as manifestações neurológicas características da costela cervical ocorrem na ausência de uma anormalidade esquelética demonstrável. Elas têm sido atribuídas pela passagem do nervo entre a primeira costela e a clavícula (Compressão costo-clavicular) e pelo estiramento do tronco mais inferior do plexo braquial sobre a primeira costela normal. De fato, eles são devido, usualmente, á presença de um forte cordão fibroso no músculo escaleno médio o qual pode causar uma laçada do tronco mais baixo do plexo braquial demonstrável pela cirurgia.
Os sintomas
São facilmente confundidos com os de um disco intervertebral prolapsado entre C.7 e T.1. 0 tratamento deveria, dessa maneira, ser conservado em principio como no disco cervical prolapsado. Uma melhoria gradual pode amparar aquele diagnóstico. Mas se os sintomas persistem com a mesma intensidade por um longo tempo uma verdadeira síndrome do escaleno é provavelmente a causa. Neste caso pode ser justificável explorar o plexo, dividir o escaleno anterior e remover o cordão causador no escaleno médio.A disfunção do membro superior resultando na compressão do feixe neurovascular: plexo braquial, artéria e veia subclávia, quando estas estruturas passam pelo desfiladeiro torácico. Desfiladeiro Torácico - localizado na região cervical, formado pela clavícula, 1 costela torácica, escaleno anterior, médio e diversas fascias fibrosas
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II - DESENVOLVIMENTO
2.1 ANATOMIA DO PESCOÇO
Trígono Posterior do Pescoço
Limites
- Anterior: Borda posterior do M. Esternocleidomastóideo
- Posterior: Borda anterior do M. Trapézio
- Inferior: Terço médio da Clávícula (Base)
- Ápice: Bordas do M. Esternocleidomastoídeo e Trapézio, que encontram na linha nucal superior --> Aa. Occipital passa no ápice
- Teto: Fáscia profunda (acima estão Fáscia superficial, Platisma, Veias Superficiais, N. Cutâneos e Pele)
- Assoalho: (De cima par baixo) Mm. Esplênio da Cabeça, Levantador da Escápula, Escaleno Médio, Escaleno Posterior
Conteúdo
V. Jugular Externa
- União das Vv. Retromandibular (ramo posterior) e Auricular Posterior --> Cruza M. Esternocleidomastóideo --> Trígono Posterior do pescoço --> V. Subclávia
- Drena couro cabeludo e face
A. Transversa do Pescoço
- A. Subclávia --> Tronco Tireocervical --> Acima da clavícula, Profundamente ao M. Omo-hióideo e Posterior a Borda Lateral do M. Escaleno anterior
- Supre Mm. da região Escapular
A. Supra-escapular
- Tronco Tireocervical
- Supre Mm. Supra e Infra Espinhais
A. Occipital
- A. Carótida Externa --> Ápice do Trígono Posterior --> Ascende sobre a face posterior da Cabeça
- Supre metade posterior do Couro Cabeludo
N. Acessório
- Segue em sentido Póstero-inferior entre Mm. Esternocleidomastóideo e Trapézio lhes enviando ramos motores
Plexo Cervical (C1 - C4)
- Emerge no ponto médio da borda posterior do M. Esternocleidomastóideo --> Divide-se em vários ramos
--> N. Occipital Menor (C2-C3): Ramo mais superior --> Supre pele do pescoço e couro cabeludo atrás da orelha e parte superior da orelha
--> N. Auricular Magno (C2-C3): Abaixo do N. Occipital Menor --> Ascende verticalmente em direção à Parótida --> Supre a pele do pescoço e uma área sobre a parte Inferior da Orelha até Processo Mastóide
--> N. Transverso do Pescoço (C2-C3): Cruza transversalmene o M. Esternocleidomastóide --> Pele do trígono anterior do pescoço
--> Nn. Supraclaviculares (C3-C4): Ramos lateral, intermédio e medial --> Pele do pescoço, tórax e ombro --> Articulações Acrômio-clavicular e Esterno-clavicular
N. Frênico (C3-C4)
- Segue inferiormente --> Borda lateral do M. Escaleno Anterior --> Face anterior do M. Escaleno Anterior --> Entra no tórax cruzando A. Torácica Interna entre A. e V. Subclávias
- Suprimento motor do Diafragma
Parte supraclavicular do Plexo Braquial
- Anteriormente ao M. Escaleno Anterior
Músculos
- M. Esplênio da Cabeça
- M. Levantador da Escápula
- Mm. Escalenos Médio e Posterior
- M. Omoióideo
Linfonodos
- Linf. Parotídeos, Occipitais, Mastóideos --> Linf. Jugulares Profundo e Superficiais --> Linf. Supraclaviculares
Subdivisões do Trígono
- Divididos pelo M Omoióideo em Trígono Occpital (Superior) e Supraclavicular (Inferior)
- Trígono Occipital: Em seu ápice encontra-se a A. Occipital --> N. Acessório é o mais importante
- Trígono Supraclavicular: Fossa supraclavicular --> Superficialmente V. Jugular Externa e A. Supraescapular --> Profundamente A. Subclávia
Trígono Anterior do Pescoço
Limites
- Anterior: Linha Mediana do Pescoço
- Posterior: Borda Anterior do M. Esternocleidomastóideo
- Superior: Borda inferior da Mandíbula
- Base: Borda inferior da Mandíbula e Linha entre ângulo da Mandíbula e Processo Mastóide
- Ápice: Incisura Jugular
- Assoalho: Faringe, Laringe e Glândula Tireóide
Artérias da Raiz do Pescoço
* Tronco Braquiocefálico
- Posteriormente ao centro do Manúbrio --> Aa. Carótida Comum e Subclávia Direitas
- Coberto pelos Mm. Esternohióideo e Esternotireóideo
- Pode presentar ramo A. Tireóidea Mínima
* Aa. Subclávias
- Suprem Membros Superiores com ramos para Pescoço e Encéfalo
- Cruzadas anteriormente pelos Mm. Escalenos Anteriores --> Divide em porções Medial, Posterior e Lateral
- Emite ramos:
--> A. Vertebral: 1a porção Face posterior da A. Subclávia --> Forames transversos C6-C2 --> Forma A. Basilar no Crânio
--> A. Torácica Interna: Face anterior da A. Subclávia --> Desce paralela ao externo --> Ramos para 6 primeiros E.I.C.
--> Tronco Tireocervical: Origina-se da 1a porção da medialmente ao M. Escaleno Anterior
--> A. Tireóidea Inferior: Polo inferior da tireóide
--> A. Supra-escapular: Músculos ao redor da escápula
--> A. Transversa do Pescoço: Mm. do Trígono Cervical Posterior
--> Tronco Costocervical: Face posterior da A. Subclávia --> Segue para cima e para trás sobre a Pleura cervical --> Aa. Cervical Profunda e Intercostal Suprema --> 2 primeiros E.I.C.
2.1.1 Origem do Plexo Branquial
O Plexo Braquial é formado por raízes cervicais C5, C6, C7, C8 e T1. As raízes C5 e C6 unem-se para formar o tronco superior do plexo braquial. A raiz C7 forma o tronco médio do plexo braquial. As raízes C8 e T1 unem-se para formar o tronco inferior do plexo braquial. Os troncos superior, médio e inferior se dividem em ramos anterior posterior
2.1.2 Artéria Subclavia
A artéria subclávia E nasce diretamente do arco aórtico. A artéria subclávia D se origina do tronco baquiocefálico, que é um ramo do arco aórtico. Ela se inicia atrás da articulação esterno-clavicular, abaixo e posterior ao ponto de inserção do escaleno anterior, passando até a axila. Neste trajeto a artéria fica angulada em dois pontos: Sobre a 1 costela torácica e Atrás do tendão do músculo escaleno anterior.
É importante afirmar que a artéria subclávia pode se encontrar estenosada de modo permanente quando passa entre os músculos escalenos, o que justifica na mesma patologia possíveis complicações vasculares periféricas do membro superior.
2.2. ETIOLOGIA SINDROME DO ESCALENO
2.2.1 Causa de origem não Ocupacionais
Lesões abertas:
traumatismos por arma, explosão ou outros objetos perfurantes, lesões do plexo por procedimentos cirúrgicos da região torácica.
Lesões fechada:
contusões na região do plexo (acidentes desportivos, paralisia por mochila.
Lesões secundária a outra patologia:
seqüela de fratura de clavícula ou primeira costela torácica. Pode ocorrer pela mesma força que produziu o traumatismo ou
estar associada ao calo ósseo excessivo que pode reduzir o espaço costoclavicular e predispor à aparição tardia de uma compressão nervosa.
Lesões por tração:
paralisias obstétricas, traumatismos cervical e de ombro pós- acidente automobilístico, paralisias pós- anestésicas devido à distensão ou compressão do plexo durante a cirurgia (má postura mo membro em posições de extremas de abdução e rotação, durante períodos prolongados na cirurgia.
Alterações anatômicas:
inclinação da primeira costela, que causam diminuição do espaço no forame escaleno anterior durante a passagem do plexo braquial e artéria subclávia.
Aumento de fascias
fibrosas localizadas entre os músculos escalenos e por toda extensão do desfiladeiro torácico levam à uma irritação do plexo braquial.
Anomalias ósseas:
costela cervical ou união cérvico-torácica que incluem a primeira costela torácica (ambas podem levar a alterações neurológicas ou vasculares.
A prática diária demonstra que a presença de costela cervical ao RX não é sinal de síndrome do desfiladeiro torácico, é necessário que exista o esforço repetitivo para que ela desencadeie os sintomas.
2.2.2 Causas de origem Ocupacional
A síndrome chamada de hiperabdução está intimamente relacionada a atividades que exijam longos períodos com os braços elevados acima dos ombros abduzidos e empregando força.
Nestas situações, o eixo neurovascular pode ser comprimido na axila sobre o tendão do peitoral menor e o processo coracóide, com sintomas de dor, parestesia e adormecimento nas mãos.
Além disto, o plexo braquial e a artéria subclávia podem também ser comprimidas quando passam pelos músculos escalenos anterior, médio e a primeira costela, devido a movimentos repetitivos, posturas inadequadas no trabalho e/ ou trabalho que exija esforço para carregar peso.
2.3. SINAIS E SINTOMAS
Sintomas neurológicos (90%): inicialmente dor difusa que pode irradiar da coluna cervical para o braço e mão, sensação de peso que também se irradia da região subclávia e ombro para todo membro superior, hiperestesias são migratórias e parestesias principalmente no bordo interno do braço, antebraço, metade cubital da mão e 4o e 5o dedos. Trigger points na cintura escapular.
Sintomas vasculares (10%): edema (congestão venosa), alteração da coloração da mão de acordo com a posição, mão pode ficar pálida e cianótica quando elevada, fria e adormecida e rígida, o antebraço dor difusa. Estas queixas são agravadas pelo exercício ou quando o membro está frio, e melhorem com o calor. A sintomatologia neurovascular depende da freqüência e do grau de duração da compressão da artéria subclávia e/ou plexo braquial.
A sintomatologia neurológica inicia com os transtornos sensitivos e posteriormente aparecem os motores (hipotrofia e diminuição de força muscular).
Os transtornos vasomoters e as alterações tróficas acometem mais o lado radial e os dedos indicador e polegar.
Situações que agravam os sintomas neurológicos:
Água e ambiente frio;
Transporte de objetos pesados;
Tração sobre o braço ou ombro;
Posturas inadequadas;
Hiperabdução do membro superior.
2.4 AVALIAÇÃO
Inspecionar a posição e a postura ocupada pelo membro superior ou ombro ao entrar no consultório:
Investigar:
Queixa principal : Dor aguda ou crônica e o Local aumenta ou diminui com o movimento/repouso (que movimentos)
Causa: ocupação (tipo e como é realizada), má postura, movimentos repetitivos
Exames Complementares:
- Eletromiografia (estudo de condução nervosa);
- Rx coluna cervical e ombro;
- Eco-Dopler da artéria subclávia; Provas laboratoriais.
Diagnóstico Diferencial:
- Hérnia de disco cervical;
- Patologia cervical degenerativa;
- Patologias do ombro (lesão do manguito rotador);
- Outras síndromes compressivas do membro superior; Tumores expansivos do ápice pulmonar.
2.4.1. Exame Físico
Palpação: localizar Trigger Points;
Teste de Adson;
Teste de Ross;
Teste de Wright:
Compressão costo clavicular;
Contraturas musculares
Diminuição de força (casos avançados);
Hipotrofia muscular dos intrínsecos da mão (casos avançados).
2.4.2. Testes específicos
C5
Reflexo: bicipital;
Sensibilidade: região lateral do braço;
Motor (bíceps e deltóide): V do cotovelo c/ supinação, abdução;
Deltoíde (n. axilar) e bíceps (n. músculo cutâneo) C6
Reflexo: braquio-radial;
Sensibilidade: região lateral do antebraço, polegar e indicador;
Motor (bíceps e extensores de punho): V do cotovelo, / punho;
Extensor radial longo e curto do carpo, extensor ulnar do carpo (n. radial) e
bíceps (n. músculo cutâneo);
C7
Reflexo: tricipital;
Sensibilidade: dedo médio;
Motor (tríceps, V de punho, / de dedos): / cotovelo, V punho, / dedos;
Tríceps (n. radial), V radial do carpo (n. mediano) e ulnar do carpo (n. ulnar), /
comum dos dedos e do mínimo, / próprio do índex (n. mediano);
C8
Reflexo: Æ
Sensibilidade: anular e médio;
Motor (V dedos): V dedos;
Flexor superficiais dos dedos (n. mediano), flexor profundo dedos (n. ulnar e
radial)
T1
Reflexo: Æ
Sensibilidade: região medial do braço;
Motor (abdutor dedos): abdução dedos;
Interósseos dorsais e abdutor do 5° dedo (n. braquial-cutâneo);
2.5 Tratamento Medico
Tratamento Médico
Depende da identificação da causa da compressão neurológica ou vascular.
Conservador
Repouso da atividade que determinou o aparecimento da SDT;
Analgesia adequada (corticóide quando indicado);
Vitamina B6 por período prolongado (indicado para tratar a neurite que se instala
pela compressão);
Cirúrgico
Via supra-clavicular (escalenectomia anterior);
Via axilar (ressecção da primeira costela): em casos de costela cervical.
Não é raro retorno da sintomatologia no período pós- operatório, podendo existir
mais de um local de compressão ao longo do desfiladeiro torácico.
O tratamento conservador correto tem que ser realizado por no mínimo 6 meses
para optar pela cirurgia.
Tratamento Fisioterápico
Medidas analgésicas: TENS para dor crônica ou contratura (1Hz/ 150us);
Calor profundo;
Alongamento escalenos, trapézios, elevador escapula;
Alongamento Neuromeníngeo: membro contralateral se não for possível o
homolateral, Maitler;
Exercícios de fortalecimento cintura escapular: posteriormente;
Orientação: reeducação postural, no retorno do paciente a atividade
anteriormente executada, é fundamental recolocá-lo em atividades que não exijam
hiperabdução de membro superior ou fator desencadeante desta patologia. As
alterações ergonômicas são instrumentos fundamentais para a prevenção e o
tratamento das patologias desencadeadas pela L.E.R.
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