Sinovite Transitória do quadril
É uma patologia freqüente na criança e conhecida há muito tempo, tendo sido descrita pela primeira vez, como doença clínica isolada, por LOVETT & MORSE em 1892, numa época onde somente se pensava em artrite tuberculosa. A sinovite transitória do quadril até hoje permanece com sua patogenia desconhecida.
Existe uma falsa idéia que a sinovite transitória do quadril deve diagnosticada apenas com a finalidade de excluir patologias mais graves tais como pioartrites, doença de Legg-Calvé-Perthes e outras, o que não é verdade, pois ela não é uma doença tão benigna. VALDERRAMA (1963) e WOLINSKI (1984), após um longo período de observação, mostraram que pelo menos a metade dos pacientes portadores de sinovite transitória do quadril apresentaram algum tipo de alteração radiológica como coxa magna, osteoartrite ou alargamento do colo femoral.
Sinonímia:
A sinovite transitória do quadril é descrita na literatura como artrite transitória do quadril, epifisite aguda transitória, coxite fugaz, sinovite tóxica, quadril irritável e quadril em observação.
Epidemiologia:
A faixa etária mais freqüente acometida varia dos 4 aos 10 anos (FAIRBANK-1926;FINDER- 1936 e RAUCH –1940), sendo que na literatura há descrição de casos que variam dos 18 meses aos 13 anos (SPOCK, 1959). A idade média encontrada na pesquisa da literatura está ao redor dos 5,4 anos (FINDER, 1936 e EDWARDS, 1952).
A maioria dos autores refere ser a sinovite transitória do quadril uma doença unilateral, sendo o quadril direito acometido em cerca de 65% dos casos (JACOBS, 1971), no entanto, VALDERRAMA (1963) cita no seu trabalho tr~es casos de acometimento bilateral.
Etiologia:
Os primeiros trabalhos relacionavam a doença a um foco infeccioso não detectado (LOVERT & MORSE –1892 e FAIRBANK – 1926). A origem dessa doença nosológica também foi atribuída a outras causas como trauma pregresso, processo alérgico ou virose (BUTLER- 1933 e JACOBS- 1971), porém, estas teorias foram contestada na publicação de HARDINGE (197).
Trabalhos experimentais que reproduziram a sinovite transitória em ratos (BELMONTE –1931;GERSHUNI, AXER e SIEGEL-1979) demonstraram as alterações provocadas pela doença nas articulações desses animais, mas não puderam explicar sua origem, que como dissemos no início desta apresentação, continua sem resposta até os dias atuais.
Diagnóstico:
Nas primeiras descrições da patologia, se tinha apenas dos sinais clínicos para suspeitar de sua ocorrência (BRADFORD – 1912; BUTLER – 1933; RRAUCH – 194). Preconizou-se, na época, um seguimento prolongado do paciente, o necessário para se afastar uma etiologia infecciosa (RAUCH-194).
A criança acometida pela sinovite transitória do quadril pode referir dor de início agudo no quadril, na coxa e/ou no joelho, resultando em claudicação, impedindo a marcha do paciente. Entretanto seu estado geral é bom, podendo no máximo, apresentar uma temperatura levemente aumentada.
Comumente, na anamnese, são referidos traumas ou processos infecciosos relacionados com a sintomatologia.
Ao exame físico o paciente se encontra com o quadril sintomático na posição antálgica de Bonnett (ligeira abdução da articulação, rotação externa e flexão) figura - 3. A marcha claudicante se faz com o membro inferior afetado em rotação externa. Esses sinais associados a queixa de dor no joelho, devem sempre nos fazer suspeitar de anormalidades no quadril em questão.
A abdução e a rotação interna estão limitadas e pressionando-se a região inguinal ipsilateral, a criança se queixa de dor.
Figura 3- Posição antálgica de Bonnett.
Exames Complementares:
Hemograma geralmente não temos alterações, mas em 25% dos casos podemos encontrar uma discreta leucocitose (MIGUEL, 1974.
Velocidade de Hemossedimentação é normal em 50% dos casos. Em 3%, pode estar ligeiramente aumentada na primeira hora 1 a 20mm (MIGUEL, 1974.
Ultra-som NOVICK em 1983, foi o primeiro autor a utiliza-lo com essa finalidade, comparando quadris normais com os acometidos pela doença, mostrando que nesses últimos havia um abaulamento capsular, causando pelo derrame intra-articular.
Atualmente o Ultra-som ocupa lugar de destaque no diagnóstico de várias patologias ortopédicas.
A sensibilidade do exame ultra-sonográfico em reconhecer a presença de fluido intra-articular foi demonstrado por MARCHAL, et al 1987, que através da ecografia foram capazes de detectar experimentalmente a presença de derrame, após a injeção de apenas um mililitro de líquido na articulação coxo-femoral em cadáveres de adulto.
Em crianças muito pequenas, nas quais a calcificação do colo femoral ainda não ocorreu, a presença de líquido intra-articular se mostra na ecografia como um espessamento sinovial.
O exame ecográfico deve ser usado de rotina em pacientes suspeitos de sinovite. Na presença de líquido sinovial, a punção articular se torna imperativa. Com isso, além de aliviar os sintomas, reduzimos a pressão hidrostática intra-articular, restabelecendo a normalidade do fluxo sanguíneo que tinha diminuído ou desaparecido pela distensão capsular que o derrame havia provocado, evitando assim danos maiores à cabeça femoral. Essa punção deve ser realizada em boas condições de assepsia, sob anestesia geral, portanto, no centro cirúrgico. Pela via anterior, na qual o ponto de entrada de uma agulha de grosso calibre (40x 12) situa-se a 1 centímetro lateral e distal da região onde a artéria femoral cruza a prega inguinal. Todo o material coletado será encaminhado para exame bacteriológico e bacterioscópico. Este exame deve ser monitorado pelo Ultra-som.
No seguimento do paciente com derrame articular, após a retirada do líquido, a cintilografia poderá demonstrar uma normalização na concentração do Tecnésio 99 na cabeça femoral. Nesta condição a articulação afetada não necessitará de maiores cuidados. Entretanto se tivermos uma hipoconcentração de Tecnésio 99, após o esvaziamento articular podemos estar na presença de duas hipóteses, que serão avaliadas pela Ultra-sonografia:
a) A cápsula foi novamente distendida por um derrame, necessitando de outra punção;
b) A Ultra-sonografia não revela mais a presença de líquido intra-articular. Nessa situação a hipocaptação de Tecnésio 99 nos levará a concluir que se trata de uma entidade nosológica mais grave, onde o infarto ósseo já se intalou de maneira definitiva e irreversível, e não de uma sinovite transitória do quadril.
STY, SIMONS e STARSHAK (1983) relataram que a cintilografia com Tecnésio 99 de um quadril acometido pela sinovite deve ser normalizada num período de até 24 horas após a punção.
Radiografia é utilizada mais no sentido de realizar o diagnóstico diferencial do que para avaliação da sinovite transitória do quadril. Entretanto, existem vários sinais que foram descritos. O sinal de Drey foi o descrito por DREY ( 1953), que relaciona as alterações das partes moles viabilizadas no exame radigráfico como conseqüência do edema dos músculos íliopsoas, obturador interno, glúteo médio e mínimo.
Ressonância Magnética demonstra alterações do quadril como, edema capsular e o derrame intra-articular (TOBY,et al, 1985), mas quando realizada em crianças se torna necessária a sedação dos pacientes, inviabilizando-a como exame de rotina.
Exame bacterioscópico do material colhido pela punção quando se trata de sinovite transitória do quadril não mostra a presença e crescimento de germes patogênicos ( MIGUEL, 1974).
Diagnóstico Diferencial:
Com a artrite séptica, doença de Legg-Calvé-Perthes, artrite reumatóide juvenil, tuberculose, abcessos superficiais, psoítes, celulites locais e febre reumática (COUTURE et al, 1988).
Tratamento:
Após termos a certeza de que o paciente realmente é portador de uma sinovite transitória do quadril, ele é deixado em repouso em decúbito dorsal, na posição antágica de Bonnett.Observação pois sabemos que se o paciente realizar a extensão e rotação interna da articulação coxo-femoral, sua pressão hidrostática aumentará muito além do valor normal. Associando-se a este fato um derrame intra-capsular, é fácil deduzir que esta pressão atingirá níveis críticos que não permitirão um fluxo sanguíneo suficiente para nutrir a cabeça femoral.
Com isto queremos chamar atenção, que condenamos a imobilização de um paciente com sinovite transitória do quadril com o membro inferior afetado em extensão sob tração, como preconizava MILLER (1931), bem como o uso de aparelho gessados deixam a articulação afetada em rotação interna. Essa conduta foi muito usada no passado e com isso muitas sinovites evoluíram para enfermidades mais graves.
Como terapia complementar, administramos analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais.
Passada a fase aguda da doença, recomendamos um repouso relativo e sobretudo o seguimento ambulatorial do paciente, por um período de cerca de 6 semanas, com a finalidade de detectar precocemente possíveis recidivas.
As "sinovites de repetição" devem ser vistas com muita cautela, pois podem progredir para outras enfermidades de diagnóstico mais sombrio (TUDOR, 1960 e JACOBS, 1971).
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Existe uma falsa idéia que a sinovite transitória do quadril deve diagnosticada apenas com a finalidade de excluir patologias mais graves tais como pioartrites, doença de Legg-Calvé-Perthes e outras, o que não é verdade, pois ela não é uma doença tão benigna. VALDERRAMA (1963) e WOLINSKI (1984), após um longo período de observação, mostraram que pelo menos a metade dos pacientes portadores de sinovite transitória do quadril apresentaram algum tipo de alteração radiológica como coxa magna, osteoartrite ou alargamento do colo femoral.
Sinonímia:
A sinovite transitória do quadril é descrita na literatura como artrite transitória do quadril, epifisite aguda transitória, coxite fugaz, sinovite tóxica, quadril irritável e quadril em observação.
Epidemiologia:
A faixa etária mais freqüente acometida varia dos 4 aos 10 anos (FAIRBANK-1926;FINDER- 1936 e RAUCH –1940), sendo que na literatura há descrição de casos que variam dos 18 meses aos 13 anos (SPOCK, 1959). A idade média encontrada na pesquisa da literatura está ao redor dos 5,4 anos (FINDER, 1936 e EDWARDS, 1952).
A maioria dos autores refere ser a sinovite transitória do quadril uma doença unilateral, sendo o quadril direito acometido em cerca de 65% dos casos (JACOBS, 1971), no entanto, VALDERRAMA (1963) cita no seu trabalho tr~es casos de acometimento bilateral.
Etiologia:
Os primeiros trabalhos relacionavam a doença a um foco infeccioso não detectado (LOVERT & MORSE –1892 e FAIRBANK – 1926). A origem dessa doença nosológica também foi atribuída a outras causas como trauma pregresso, processo alérgico ou virose (BUTLER- 1933 e JACOBS- 1971), porém, estas teorias foram contestada na publicação de HARDINGE (197).
Trabalhos experimentais que reproduziram a sinovite transitória em ratos (BELMONTE –1931;GERSHUNI, AXER e SIEGEL-1979) demonstraram as alterações provocadas pela doença nas articulações desses animais, mas não puderam explicar sua origem, que como dissemos no início desta apresentação, continua sem resposta até os dias atuais.
Diagnóstico:
Nas primeiras descrições da patologia, se tinha apenas dos sinais clínicos para suspeitar de sua ocorrência (BRADFORD – 1912; BUTLER – 1933; RRAUCH – 194). Preconizou-se, na época, um seguimento prolongado do paciente, o necessário para se afastar uma etiologia infecciosa (RAUCH-194).
A criança acometida pela sinovite transitória do quadril pode referir dor de início agudo no quadril, na coxa e/ou no joelho, resultando em claudicação, impedindo a marcha do paciente. Entretanto seu estado geral é bom, podendo no máximo, apresentar uma temperatura levemente aumentada.
Comumente, na anamnese, são referidos traumas ou processos infecciosos relacionados com a sintomatologia.
Ao exame físico o paciente se encontra com o quadril sintomático na posição antálgica de Bonnett (ligeira abdução da articulação, rotação externa e flexão) figura - 3. A marcha claudicante se faz com o membro inferior afetado em rotação externa. Esses sinais associados a queixa de dor no joelho, devem sempre nos fazer suspeitar de anormalidades no quadril em questão.
A abdução e a rotação interna estão limitadas e pressionando-se a região inguinal ipsilateral, a criança se queixa de dor.
Figura 3- Posição antálgica de Bonnett.
Exames Complementares:
Hemograma geralmente não temos alterações, mas em 25% dos casos podemos encontrar uma discreta leucocitose (MIGUEL, 1974.
Velocidade de Hemossedimentação é normal em 50% dos casos. Em 3%, pode estar ligeiramente aumentada na primeira hora 1 a 20mm (MIGUEL, 1974.
Ultra-som NOVICK em 1983, foi o primeiro autor a utiliza-lo com essa finalidade, comparando quadris normais com os acometidos pela doença, mostrando que nesses últimos havia um abaulamento capsular, causando pelo derrame intra-articular.
Atualmente o Ultra-som ocupa lugar de destaque no diagnóstico de várias patologias ortopédicas.
A sensibilidade do exame ultra-sonográfico em reconhecer a presença de fluido intra-articular foi demonstrado por MARCHAL, et al 1987, que através da ecografia foram capazes de detectar experimentalmente a presença de derrame, após a injeção de apenas um mililitro de líquido na articulação coxo-femoral em cadáveres de adulto.
Em crianças muito pequenas, nas quais a calcificação do colo femoral ainda não ocorreu, a presença de líquido intra-articular se mostra na ecografia como um espessamento sinovial.
O exame ecográfico deve ser usado de rotina em pacientes suspeitos de sinovite. Na presença de líquido sinovial, a punção articular se torna imperativa. Com isso, além de aliviar os sintomas, reduzimos a pressão hidrostática intra-articular, restabelecendo a normalidade do fluxo sanguíneo que tinha diminuído ou desaparecido pela distensão capsular que o derrame havia provocado, evitando assim danos maiores à cabeça femoral. Essa punção deve ser realizada em boas condições de assepsia, sob anestesia geral, portanto, no centro cirúrgico. Pela via anterior, na qual o ponto de entrada de uma agulha de grosso calibre (40x 12) situa-se a 1 centímetro lateral e distal da região onde a artéria femoral cruza a prega inguinal. Todo o material coletado será encaminhado para exame bacteriológico e bacterioscópico. Este exame deve ser monitorado pelo Ultra-som.
No seguimento do paciente com derrame articular, após a retirada do líquido, a cintilografia poderá demonstrar uma normalização na concentração do Tecnésio 99 na cabeça femoral. Nesta condição a articulação afetada não necessitará de maiores cuidados. Entretanto se tivermos uma hipoconcentração de Tecnésio 99, após o esvaziamento articular podemos estar na presença de duas hipóteses, que serão avaliadas pela Ultra-sonografia:
a) A cápsula foi novamente distendida por um derrame, necessitando de outra punção;
b) A Ultra-sonografia não revela mais a presença de líquido intra-articular. Nessa situação a hipocaptação de Tecnésio 99 nos levará a concluir que se trata de uma entidade nosológica mais grave, onde o infarto ósseo já se intalou de maneira definitiva e irreversível, e não de uma sinovite transitória do quadril.
STY, SIMONS e STARSHAK (1983) relataram que a cintilografia com Tecnésio 99 de um quadril acometido pela sinovite deve ser normalizada num período de até 24 horas após a punção.
Radiografia é utilizada mais no sentido de realizar o diagnóstico diferencial do que para avaliação da sinovite transitória do quadril. Entretanto, existem vários sinais que foram descritos. O sinal de Drey foi o descrito por DREY ( 1953), que relaciona as alterações das partes moles viabilizadas no exame radigráfico como conseqüência do edema dos músculos íliopsoas, obturador interno, glúteo médio e mínimo.
Ressonância Magnética demonstra alterações do quadril como, edema capsular e o derrame intra-articular (TOBY,et al, 1985), mas quando realizada em crianças se torna necessária a sedação dos pacientes, inviabilizando-a como exame de rotina.
Exame bacterioscópico do material colhido pela punção quando se trata de sinovite transitória do quadril não mostra a presença e crescimento de germes patogênicos ( MIGUEL, 1974).
Diagnóstico Diferencial:
Com a artrite séptica, doença de Legg-Calvé-Perthes, artrite reumatóide juvenil, tuberculose, abcessos superficiais, psoítes, celulites locais e febre reumática (COUTURE et al, 1988).
Tratamento:
Após termos a certeza de que o paciente realmente é portador de uma sinovite transitória do quadril, ele é deixado em repouso em decúbito dorsal, na posição antágica de Bonnett.Observação pois sabemos que se o paciente realizar a extensão e rotação interna da articulação coxo-femoral, sua pressão hidrostática aumentará muito além do valor normal. Associando-se a este fato um derrame intra-capsular, é fácil deduzir que esta pressão atingirá níveis críticos que não permitirão um fluxo sanguíneo suficiente para nutrir a cabeça femoral.
Com isto queremos chamar atenção, que condenamos a imobilização de um paciente com sinovite transitória do quadril com o membro inferior afetado em extensão sob tração, como preconizava MILLER (1931), bem como o uso de aparelho gessados deixam a articulação afetada em rotação interna. Essa conduta foi muito usada no passado e com isso muitas sinovites evoluíram para enfermidades mais graves.
Como terapia complementar, administramos analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais.
Passada a fase aguda da doença, recomendamos um repouso relativo e sobretudo o seguimento ambulatorial do paciente, por um período de cerca de 6 semanas, com a finalidade de detectar precocemente possíveis recidivas.
As "sinovites de repetição" devem ser vistas com muita cautela, pois podem progredir para outras enfermidades de diagnóstico mais sombrio (TUDOR, 1960 e JACOBS, 1971).
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