Tratamento na Fraturas da Diáfise Femoral


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Durante o tratamento de emergência dos pacientes que sofreram fratura desviada da diáfise femoral, o membro deve ser imobilizado, não só para avaliar a dor, mas também para impedir lesão futura às partes moles. O choque associado deve ser tratado prontamente.

O tratamento não-operatório tem menos riscos do que o tratamento operatório e é suficiente para a maioria das fraturas da diáfise femoral. A tração é contínua do tipo fixa ou balanceada. Enquanto que as fraturas oblíquas, espirais e cominutiva não necessitam de redução prévia, as fraturas transversas em adultos devem ser inicialmente reduzidas sob anestesia geral, e então ser aplicado o dispositivo de tração para manter a redução. A tração é continuada por aproximadamente 12 semanas durante as quais o paciente é encorajado a exercitar todos os músculos do membro fraturado. Quando a consolidação clínica foi conseguida, evidenciada pela ausência de dor local provocada ao nível da fratura e a ausência de dor ao se aplicarem forças angulatórias, o dispositivo de tração deve ser retirado.

O tratamento operatório incluindo a fixação interna com uma haste intramedular longa é o que melhor se ajusta às fraturas do terço médio da diáfise femoral e é correntemente o método predileto para estas fraturas. Uma vez que há consideráveis riscos - particularmente de infecção - a osteossíntese intramedular não deve ser usada imprecisamente. As circunstâncias seguintes representam indicações definidas para osteossíntese intramedular: (1) falha em se conseguir uma redução aceitável por meios fechados; (2) lesões traumáticas múltiplas associadas; (3) lesão da artéria femoral coexistente necessitando de reparo; (4) paciente idoso par aquém o repouso em cama prolongado é deletério; (5) fraturas patológicas. Mesmo após a osteossíntese intramedular de uma diáfise femoral fraturada, a mobilização em uma espica gessada para quadril é aconselhável por oito semanas pelo menos.

Atualmente, existem várias técnicas para seu tratamento, e o cirurgião ortopédico deve estar ciente das vantagens, desvantagens e limitações de cada uma delas. O tipo e localização da fratura, o grau de cominuição, a idade do paciente são fatores que podem influenciar o método de tratamento.

Os métodos de tratamento possíveis para as fraturas da diáfise femoral são os seguintes:

1. Redução fechada e imobilização em aparelho gessado pelvipodálico

2. Tração esquelética

3. Cast brace femoral

4. Fixação externa

5. Fixação interna

A- Haste intramedular (técnica aberta; técnica fechada).
B- Haste intramedular intertravante
C- Fixação por placa

O fêmur está circundado por músculos poderosos, que exercem forças de angulação sob os fragmentos e, em contraste com seu uso numa criança de pequena estatura, a imobilização por gesso logo após uma fratura do fêmur no adulto comumente leva a deslocamento, angulação e posicionamento inaceitáveis.

Freqüentemente são empregados métodos de tração esquelética como fase preliminar a outros métodos definitivos para o tratamento (por exemplo, antes da aplicação de um cast brace, ou de fixação intramedular fechada). É amplamente utilizado um período de tração preliminar, para a ligeira distração da fratura antes de uma fixação intramedular fechada. Em sua maioria, as fraturas tratadas com técnicas utilizando cast brace são mantidas em tração esquelética durante 2 a 3 semanas, até que o hematoma da fratura comece a organizar-se e que a fratura se torne "pegajosa". Seu uso eliminou muito das desvantagens da imobilização pelo gesso, levando a uma mobilidade muito mais precoce, a uma menor morbidez, a resultados funcionais melhores, e a uma elevada percentagem de consolidações. Entretanto, encurtamento e angulação continuam a ser problemas.


Fixação Externa

Temos uma experiência limitada com o uso da técnica de pinos e gesso. Emprega-se a técnica comumente em pacientes idosos, que, por uma razão ou outra não eram candidatos para a fixação interna, não sendo adequados para a tração esquelética. Dois pinos de Steinmann calibrosos são inseridos proximalmente à fratura e dois distalmente, sendo incorporados num cilindro de gesso de total contato com a coxa. Ocorreu consolidação em todas as fraturas, e o funcionamento do joelho foi bem preservado. Na maioria das fraturas expostas da diáfise femoral, fixadores externos com meios pinos mostraram-se eficazes, especialmente para fraturas intensamente contamidas.


Fixação interna

Num paciente adulto jovem com uma fratura não cominutiva através da parte mais estreita do canal medular, uma haste intramedular, desde que não ocorram complicações, proporciona o tratamento mais eficiente para esta fratura. Entretanto, as fraturas nos terços proximal ou distal da diáfise, ou as fraturas apresentando cominuição grave, são menos adequadas para este tipo de fixação interna. Assim, a redução aberta e a fixação interna exigem habilidade e treinamento especiais, um conjunto completo de equipamentos e instrumentos, e um paciente informado, ciente da seriedade das complicações que podem ocorrer. 

Embora os métodos fechados tenham reduzido o risco de infecção, permaneceram problemas com as fraturas gravemente cominutivas e as fraturas nos terço proximal e distal, quando tratadas com hastes não travadas.Com o progresso da técnica e com a disponibilidade dos intensificadores de imagens, as pinagens fechadas praticamente substituíram a técnica aberta.
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