Fraturas no úmero proximal

Essas fraturas invadem a diáfise proximal do úmero, os colos anatômicos e cirúrgicos, o tubérculo maior o tubérculo menor e a cabeça. São fraturas que envolvem grande quantidade de complicações funcionais. (MELLION,1997)

O conceito de fratura diafisária umeral em 4 partes de Neer (1970) divide a cabeça do úmero em:

1- Diáfise (tracionada pelo peitoral maior)

2- Tubérculo Maior (tracionada pelo supra-espinhoso)

3- Tubérculo Menor (tracionada pelo subescapular)

Cabeça do úmero, que não recebe vascularização se os outros três fragmentos estiverem deslocados.

OCORRÊNCIA

· mulheres idosas

· queda sobre o braço

Os desvios dos fragmentos dependem da intensidade das forças e da conseqüente lesão das partes moles. Também são devido às ações de força muscular, Fraturas acima do peitoral maior permitem que o manguito rotador abduza o fragmento proximal. Ao ocorrerem entre as inserções do peitoral maior e deltóide, há abdução do fragmento proximal.

Nas fraturas abaixo da inserção do músculo deltóide o fragmento proximal aduz. Considera-se esses aspectos importantes, porém nem sempre estão presentes. Com o relaxamento da musculatura imobilizada a ação da gravidade, há tendência a neutralidade.

 

DIAGNÓSTICO

O quadro clínico assemelha-se as das fraturas gerais:

- Quadro Agudo: dor, edema, crepitação local, importância funcional, equimose (entre 24-36h)

- O braço é mantido em rotação interna e adução, apoiando o tórax.

- Se a fratura for no colo cirúrgico, os movimentos de rotação podem estar presentes. Sendo necessário exame neurovascular da extremidade; se apresentar alteração de sensibilidade e ausência de pulso radial são sinais de traumatismo grave.

O exame radiológico demonstrará o diagnóstico definitivo.

A obtenção de uma incidência antero-posterior ''verdadeira''demonstra a relação entre a cabeça do úmero, a glenóide e o escapular e axial que possibilitam avaliações de luxações e de deslocamento das tuberosidades.

Essas incidências proximais do úmero estão relacionadas diretamente com o aumento de osteoporose, ocorrendo em torno de 3-5% das fraturas, e 70% das fraturas de úmero em indivíduos acima de 40 anos.

 

COMPLICAÇÕES (LEVINE, 1998)

· rigidez articular

· lesão nervosa:  (nervo axilar), tornando o músculo deltóide ineficiente em ABD do ombro, hipossensibilidade ou amortecimento de uma pequena área no lado externo do braço, (plexo braquial - localizado medialmente ao processo coracóide); nervo supra-escapular (inerva o músculo supra e infra-espinhoso); nervo músculo-cutâneo (inerva bíceps braquial e coracobraquial).

· luxação de ombro

 

CLASSIFICAÇÃO

Classifica-se as fraturas: (APLEY, 1989)

a) quanto ao nível em: do terço proximal, do médio e do distal.

b) quanto ao traço de fratura em: -transversos; -oblíquas curtas; - oblíquas longas;     -helicoidais e cominutivas.

c) quanto à integridade da pele: - exposta; -fechada.

A classificação Alfanumérica do Grupo AO em:

a) Tipo A à fraturas simples;

b) Tipo B à fraturas cominutivas com fragmentos grandes (em cunha);

c) Tipo C à fraturas complexas cominutivas.

 

Tipos de Fraturas:

1- Fraturas de deslocamento mínimo

- são aquelas em que o deslocamento é menor do que 1,0cm ou 45º de angulação, independentedo numero de fragmentos.

- estas fraturas são a grande maioria, em torno de 80% das fraturas proximais de umero.

- Tratamento adequado é o repouso do membro em tipóia ouVelpeau por 7 a 10 dias permitem a diminuição da dor e do edema, a partir daí, inicia-se um programa de reabilitação com exercícios para obter mobilidade.

 

2- Fraturas e Fraturas-luxações de 2 partes

Cerca de 10% dos casos possuem fragmentos deslocados mais de 1,0cm ou 45º angulação.

a) Fraturas de Colo Cirúrgico e do colo anatômico:

- podem necissitar de reducao incruenta( traçao, flexao e aducao) se forem estáveis.

- nas fraturas instaveis, reducao cirurgica (fechada, com uso de fios metálicos; aberta, com banda de compressao com pino de RASCH ou placa T).

- casos especiais, a cabeca longa do biceps pode se interpor ao foco da fratura, dificulta a reducao incruenta.

- Na fratura do colo cirurgico, a inserçao do musculo peitoral maior desloca medialmente a diáfise do umero.

b) Fraturas do Tubérculo Maior

- deslocam-se posterior e superiormente, tracionada pelo músculo supra-espinhoso, sendo difícil à redução incruenta.

- nos casos em que o tubérculo maior estiver ou permanecer deslocado é necessário à redução cirúrgica com fixação interna e reparação do manguito rotador.

c) Fraturas do Tubérculo Menor

- acompanha ou não por luxações posteriores da cabeça do úmero, o músculo subescapular desloca o fragmento.

- pode ser tratada convencionalmente, exceto em bloqueio de rotação interna, indicando redução cirúrgica com fixação do músculo subescapular.

 

3- Fraturas e Fraturas-luxações de 3 partes

- envolve o colo cirúrgico e o tubérculo maior e menor e possui um ou mais fragmentos deslocados mais de 1,0 cm ou 45º.

- são fraturas instáveis e de difícil tratamento conservador.

- se ocorrer o deslocamento do tubérculo maior, a cabeça do úmero será tracionada pelo músculo subescapular que se insere no tubérculo menor e determinará uma rotação interna da cabeça, inversamente, se o deslocamento for de tubérculo menor, a cabeça do úmero será tracionada pelos músculos supra e infra-espinhoso, que se insere no tubérculo menor, determinando uma rotação externa da cabeça.

- a vascularização da cabeça é considerada adequada.

 

4- Fraturas e Fraturas-luxações de 4 partes

A cabeça geralmente não se articula com a glenóide e está desvascularizada, pelos deslocamentos simultâneos das tuberosidades e diáfise;

- ocorrem na maioria das vezes em pacientes idosos com osteoporose, em jovens ocorrem devido a acidentes automobilísticos ou trauma severos, fraturas multi-fragmentadas por projéteis de arma de fogo.

- o tratamento tradicional inclui: redução incruenta, redução cirúrgica e fixação interna, artrodese e ressecção da cabeça do úmero e prótese parcial do ombro.

 

5- Fraturas Especiais

1- Fratura Impactada da Cabeça do Úmero (''impression fracture'')

Ocorre durante luxação posterior. A cabeça estará comprimida contra rebordo posterior da glenóide, determinando o afundamento ou impactação.

Por tomografia computadorizada determina-se o melhor diagnóstico; para defeitos com menos de 20% de envolvimento da cabeça do úmero indica-se a redução incruenta da luxação e imobilização com o membro superior em leve rotação externa.

De 20 a 50% de envolvimento associado com instabilidade utiliza-se à transferência do tubérculo menor para a área do defeito (cirurgia de McLaughlin modificada por Neer). Se maior que 50%, a melhor indicação é prótese de ombro.

2- Fratura tipo rachadura da cabeça do úmero (''head splitting'')

- rara com difícil reconstrução cirúrgica, material de síntese causará dano a superfície articular da glenóide.

- melhor indicação é prótese de ombro.

 

TRATAMENTO DE FRATURAS PROXIMAIS DO ÚMERO

A maioria das fraturas proximais do úmero é classificada como pouco deslocada, podendo ser tratada com exercícios passivos que progridem até exercícios ativos, à medida que aumenta a tolerância à dor. As fraturas em duas partes são geralmente tratadas pela redução fechada, sendo sua exceção às fraturas do tubérculo maior, que exigem redução aberta e fixação interna.

As fraturas de 3 partes são tratadas com redução aberta e fixação interna, exceto em idosos, recomendando-se a prótese. As fraturas em 4 partes apresentam alta incidência de necrose avascular; recomendando substituição protética.

 

TRATAMENTO CONSERVADOR

· mesmo em um desvio acentuado é compatível um tratamento conservador com excelente restabelecimento funcional,

· é impossível manter os fragmentos em sua relação normal, a não ser que seja com tal gessada em extensão do membro ou por cirurgia;

· o método de tratamento mais satisfatório é aquele que permite mobilização precoce.

1. FRATURAS IMPACTADAS:

· imobilização desnecessária

· mobilização + tipóia

2. FRATURAS NÃO IMPACTADAS:

· pela presença de dor, não se mobiliza o ombro afetado

· na 1ª semana, há imobilização com tipóia junto ao tórax

· preconiza-se exercícios com cotovelo, dedos e mãos

· a imobilização do ombro deve ser mantida por 2 a 3 semanas. Às vezes, é preciso imobilizar com gesso toracobraquial em ABD por 4 semanas.

 

FISIOTERAPIA

PROTOCOLO DE 3 FASES PROGRESSIVO

FASE 1: 3ª semana para redução fechada, e 7 a 10 dias para fixação interna é que se começa com os exercícios pendulares, elevação anterior e rotação externa passiva. A aplicação de modalidades terapêuticas, como a estimulação elétrica, o uso de calor e frio, ajudam na redução do edema, espasmo e dor. A massagem manual descontraturante alivia o espasmo muscular e facilita o ganho do movimento. Exercícios isométricos submáximos (RI e RE, deltóide anterior, posterior e médio) podem ser iniciados nesta fase, com o objetivo de evitar a atrofia muscular. (SIZINIO e XAVIER, 1998)

FASE 2: são iniciados após 4 a 6 semanas nas fixações internas e 6 a 8 semanas nas reduções fechadas. Compreende os exercícios ativos e o fortalecimento precoce. Para se evitar a elevação da escápula, recomenda-se que os exercícios de flexão e ABD do ombro sejam feitos em frente ao espelho para auto-correção ou com a ajuda do Fisioterapeuta, que poderá estabilizar a cintura escapular durante o movimento. Os exercícios resistidos podem ser feitos na posição supino com halteres, ou em pé utilizando banda elástica ou tubo elástico de resistência graduada. (SIZINIO e XAVIER, 1998)

FASE 3: início por volta da 8ª semana para reduções fechadas e 12ª, para fixações internas. Alongamentos e fortalecimentos, sendo o último de modo funcional, no qual os exercícios são direcionados para as atividades que o paciente necessita retornar. (SIZINIO e XAVIER, 1998)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

APLEY, G. Manual de Ortopedia e Fraturas. 1ª edição. São Paulo: Atheneu, 1989.

LEVINE, A. TRAUMA - Atualização em Conhecimentos Ortopédicos. São Paulo: Atheneu, 1998.    

MELLION, M. B. Segredos em Medicina Desportiva – Respostas necessárias ao dia-a-dia em centros de treinamento na clínica, em exames orais e escritos. – Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

SIZINIO, H.;  XAVIER, R. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática, 2ªedição. Porto Alegre: Artmed, 1998.

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