Fisioterapia Estática no tratamento da Escoliose

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Sabemos que a real causa da escoliose idiopática é ainda um mistério. Muitas hipóteses e algumas pesquisas chegam ao nosso conhecimento, sem que nada de definitivo tenha ainda sido demonstrado. 

Se atentamente estudarmos a fisiologia das fibras musculares estáticas e das fibras musculares dinâmicas, concluiremos que todo desvio postural é fixado por um músculo estático retraído. Esta retração não é a causa do desvio, mas sua conseqüência. No caso da escoliose é fácil concluir que os músculos retraídos responsáveis pelo posicionamento característico da deformidade são os transversos espinhais, cujas inserções sobre o esqueleto deixam claro que são eles os únicos capazes de produzir rotação para um lado e látero-flexão para o lado oposto, característica das curvas escolióticas. 

A forma de eliminar o desvio seria descobrir e eliminar a causa. 

Se, ao examinarmos uma criança portadora de escoliose ainda em seus primeiros estágios, portanto não fixada, verificarmos que ela apresenta um desvio situado em outro segmento corporal, (membros inferiores, cintura escapular, coluna cervical) cuja compensação parece ser a látero-flexão-rotação do eixo raquidiano, devemos tratar esse desvio para verificarmos se a escoliose é passível de correção. Isto nem sempre é possível. Podemos determinar a causa e ela não ser curável, ou podemos não determinar a causa. Logicamente, esta última possibilidade é a mais freqüente nas escolioses idiopáticas. Mas, seja qual for o caso, devemos tratar a deformidade raquidiana (ou outra qualquer possivelmente a ela associada), o mais precocemente possível para que ela permaneça dentro de limites o mais próximo do normal, não se fixe, permaneça uma compensação da causa primária ou, em outras palavras, não se torne uma deformidade.

Este princípio deveria estar por trás de qualquer terapia voltada para desvios posturais, muito especialmente a escoliose.

Se partirmos do princípio de que toda deformidade postural é fixada por um músculo estático retraído, devemos saber a que procedimentos terapêuticos o músculo estático responde, alongando-se ou diminuindo o tônus, e aplicá-los de forma muito precisa. 

Dançar, nadar, caminhar, fazer ginástica podem ser atividades úteis para o portador de escoliose como o é para qualquer ser humano, no entanto, os gestos terapêuticos precisos, corretivos da escoliose não se encontram aí.

 

O conjunto de procedimentos realmente úteis para a correção postural, capaz de atuar sobre a fibra muscular estática é o seguinte:

• Determinados tipos de massagem e procedimentos de contato capazes de efeitos relaxantes facilitadores da correção do eixo raquidiano durante a sessão de fisioterapia.

• Manobras corretivas de cada componente do desvio. 

• Tensionamentos e alongamentos de músculos ou cadeias musculares sempre realizados de forma lenta e progressiva, para que os fusos musculares não despertem e provoquem contrações reflexas que colocariam tudo a perder.

• Manobras e alongamentos podem ser associados a expirações, de efeito relaxante.

• Além disso, devemos saber o momento em que a colocação de um colete de contenção é adequada para a manutenção da correção obtida durante a sessão de terapia e lutar contra a piora durante o estirão de crescimento.

Todas estas formas de abordarmos o músculo estático constituem o que poderíamos denominar fisioterapia estática. Conhecendo a fisiologia do músculo estático podemos estar atentos a todo e qualquer tipo de terapia proposta para esta deformidade e identificarmos:

• O que é um gesto terapêutico adequado.

• O que é um movimento útil mas não corretivo.

• O que é um gesto ou movimento inútil mas inócuo.

• O que é um gesto ou movimento inútil e prejudicial.

Aqui quero abordar especialmente:

• Manobras corretivas.

• Tensionamentos e alongamentos, onde encontramos os principais elementos que compõem uma sessão de fisioterapia típica de uma abordagem estática.

 

Manobras corretivas de cada componente do desvio raquidiano

Têm o objetivo de preparar o segmento para a correção da deformidade, a ser realizada dentro de uma postura global de tratamento ou dentro de um colete de contenção.

É importante frisar que elas não corrigem, mas tornam os segmentos mais flexíveis, o que permite abrir as concavidades.

Para permitir às fibras musculares estáticas retraídas alongarem, devem ser mantidas longamente e podem ser acompanhadas de suspiros relaxantes, o que também favorece a diminuição de tônus.


1. Manobras corretivas da látero-flexão dorsal

No livro Os desequilíbrios estáticos de Marcel Bienfait pg. 110 encontramos duas:

• a primeira mais adequada às curvas dorsais altas

• a segunda para qualquer região dorsal

2. Manobra corretiva da látero-flexão lombar
No mesmo livro pgs. 110-112 encontramos duas

3. Manobra corretiva da rotação dorsal:
No mesmo livro pg. 112 encontramos uma.

4. No que diz respeito à rotação lombar, apesar de M. Bienfait descrever um procedimento interessante, particularmente prefiro a massagem do psoas, tal qual realizada pelos rolfistas. A retração desse músculo seria a causa da látero-flexão-rotação. É um meio bastante eficaz de relaxamento dessa musculatura, que prepara o segmento para a correção em postura (pg. 133).

 

Manobras corretivas e exercícios dinâmicos 

Existem alguns procedimentos que por vezes são encarados como manobras corretivas mas, a meu ver, são exercícios dinâmicos que vão contra a deformidade, por exemplo:

Contração isométrica do iliopsoas do lado da concavidade lombar

Sabemos que o corpo vertebral encontra-se rodado para o lado da convexidade da curva e é fato que uma potente contração do psoas oposto é capaz de trazer o corpo vertebral para se próprio lado em uma coluna normal. Isso eu pude pessoalmente comprovar em um ultrasom do corpo vertebral de L3 em um plano horizontal em um indivíduo normal, não portador de um desvio escoliótico. Creio que o mesmo ocorreria em uma escoliose, porém essa vértebra giraria dentro da amplitude que os elementos músculo-aponeuróticos fixadores da deformidade permitiriam. É um trabalho intermitente de fibras dinâmicas contra a retração daqueles elementos. Não creio que essa luta seja entre contendores de mesmo potencial. A musculatura estática e seus elementos conjuntivos retraídos têm muito mais chance de se sobrepor.

Contração excêntrica de quadrado lombar do lado côncavo

Em decúbito lateral sobre o lado da escoliose, o terapeuta retém crista ilíaca e arco costal, abrindo a concavidade, o paciente tenta elevar a crista e baixar o arco. As porções oblíquas desse músculo que saem desses dois pontos em direção às vértebras lombares, as puxariam para cima.

No entanto, seriam exercícios a serem realizados sobre um segmento que, apesar de apresentar uma escoliose em posição normal, consegue, por ser devidamente tratado de métodos ¨estáticos¨, alongar-se de tal forma que consegue alinhar-se total ou quase totalmente.

Se isso não for possível, tudo o que as fibras dinâmicas conseguiriam ao se contrair intermitentemente seria mobilizar o segmento dentro da amplitude permitida pela retração.

Parece-me, então, que o fundamental seria tratar do músculo retraído e só quando este estivesse flexível, solicitar trabalho das fibras dinâmicas antagonistas.
O trabalho apresentado entre nós por Gian Luiggi Bonaria demonstra que isso é possível. Ele demonstrou que através da contração do peitoral maior do lado côncavo para as escolioses dorsais e contração do iliopsoas do lado côncavo para as escolioses lombares, é possível reduzir e mesmo eliminar uma curva escoliótica. 
Essa demonstração é contundente quando ele obtém raios X de um paciente com escoliose em um primeiro momento e essa escoliose quase totalmente corrigida em um segundo momento no mesmo paciente que aprendeu a realizar essa correção com a contração daqueles músculos através de um estímulo externo de contração contra resistência em um primeiro tempo e pouco a pouco, consegue uma autocorreção utilizando-se da propriocepção conseguida com aquele treino, sem nenhum estímulo externo. 

Achei essa constatação sensacional. No entanto, parece-me claro que essa contra-rotação, essa total ou quase total correção só se estabelecerá em uma curva flexível, sem nenhum grupo de fibras musculares retraídas retendo o segmento em látero-flexão-rotação oposta.

 

Tensionamentos e alongamentos de músculos ou cadeias musculares

• As pompages.

• As posturas de RPG.

• Postura em S para curvas lombares ou dorso lombares.

 

Pompages

Estas manobras são realizadas de forma precisa, têm determinadas características e acabam por obter, entre outras coisas, relaxamento da musculatura estática. Do ponto de vista do cliente é absolutamente passiva.

Esse gesto deve ser realizado em três tempos:

1. Tensionamento do segmento, o que deve ser feito até o limite da elasticidade fisiológica da estrutura musculoaponeurótica. Se esse tensionamento ultrapassá-la, haverá reação através de um reflexo miotático direto.

O terapeuta deve alongar lenta, regular e progressivamente as fibras até o limite de sua elasticidade, para não se provocar um descarregamento dos informantes do alongamento do músculo, que são os fusos. Tudo deve ser realizado "em silêncio". O terapeuta deve sentir-se um ladrão que está roubando comprimento do músculo e não deve ser descoberto pelos vigias. Esta é uma imagem que deve realmente ser levada a sério. A pompage é uma manobra tão simples e tão leve que é muito difícil executá-la convenientemente. O fisioterapeuta acaba quase sempre por ser excessivo, não acreditando que aquele "quase nada" é o primeiro passo para a obtenção de um efeito extraordinário de movimento, sob a ação de uma força de mesma intensidade, e assim por diante.


2. Manutenção do tensionamento, que será maior ou menor de acordo com o objetivo que se procura.

3. Retorno à posição inicial, que ocorrerá lentamente e cuja velocidade também será determinada de acordo com o objetivo perseguido.

4. A manobra deve ser repetida de 5 a 10 vezes.

 

Objetivos da pompage

1. Relaxamento muscular

2. Regeneração articular

Nesses dois casos o procedimento deve ser o de tensionar, lenta regular e progressivamente, manter longamente o segmento sob tensão e finalmente relaxar acompanhando o segmento à posição inicial. Nos dois casos o segundo tempo é o mais importante.

3. Favorecimento da circulação

Nesse caso o procedimento deve ser o de tensionar lenta regular e progressivamente, como sempre, e uma vez atingido o máximo tensionamento, retornar de imediato à posição inicial, resistindo esse retorno, fazendo com que o tecido ¨puxe¨ as mãos do terapeuta para a posição inicial.

No nosso caso o que mais nos importa é o relaxamento muscular. Não seria possível nesse espaço discutirmos todas as pompages possíveis nos casos de escoliose. Vale deixar aqui os princípios de um procedimento que pode ser aplicado a todo e qualquer músculo que se diagnostique como retraído em uma escoliose. 

Exemplo: Nas escolioses dorsais um ombro freqüentemente se apresenta elevado e em protração. Nesse caso, as pompages de escolha seriam:

 

Pompage de trapézio (Os desequilibros estáticos pg 121)

Pompage de peitoral menor (Os desequilíbrios estáticos pg 119)

POSTURAS DE RPG
Chegamos a esse item tão importante. As posturas descritas por RPG devem ser vistas como uma posição na qual o paciente tem a menor chance possível de compensar quando dentro dela se realiza uma manobra corretiva. Em si ela não é corretiva de um desvio escoliótico. Lembremos que o desvio mais importante a ser levado em conta é o da rotação e as posturas de RPG não comportam correções no plano horizontal. Nela, todo o trabalho desenvolve-se em dois planos: sagital e frontal apenas. 

Postura em ângulo aberto no chão
No caso da curvatura lombar, onde existe evidentemente um desequilíbrio de tensão de psoas, parece-me indubitável que a postura em ângulo aberto no chão é um meio muito interessante de alongar esse potente músculo, tentando-se chegar à pelo menos 30o de flexão de coxo-femoral, ponto no qual as duas inserções desse músculo encontram-se alinhadas e em seu máximo comprimento possível. 

Manobra corretiva torcional dos membros inferiores
Além disso os membros inferiores encontram-se posicionados em uma postura corretiva dos excessos de rotações de seus três segmentos. Como escolioses lombares se encontram freqüentemente associadas a desvios rotacionais de membros inferiores, este procedimento parece ideal em tais casos.

Postura em ângulo fechado sentada
Sempre muito interessante se a escoliose primária for lombar, sem curva secundária ou com escoliose dorsal compensatória sem retificação. Nela podemos moldar a gibosidade, solicitando expirações do lado convexo, inspirações do lado côncavo. 
Se a curva dorsal acompanhar-se de retificação, a postura em ângulo fechado sentada, ou em pé deve ser evitada porque ela tende a retificar ainda mais. Na posição deitada é possível atenuar-se a tração longitudinal e se realizar manobras com membros superiores, corretivas da rotação e látero-flexão.

Postura em ângulo fechado no chão - correção da rotação dorsal
Se houver retificação cervical associada ela deve ser mobilizada e a cervical mantida em lordose longa. Se D1 for saliente ela deve ser empurrada no sentido caudal e o membro superior do lado da rotação (o da escoliose) girará para dentro levando as vértebras dorsais a girar para o lado oposto. O paciente é solicitado a expirar relaxadamente e sentir o aumento de apoio do lado de concavidade. Essa manobra corretiva da rotação em postura pode ser repetida algumas vezes, mantendo-se o tempo mais longo possível e então a postura pode ser ¨arrematada¨ se trazendo o braço para uma posição normal, mantendo-se o apoio conseguido. Expirando na convexidade, inspirando na concavidade.....

Postura em ângulo fechado - correção da látero-flexão dorsal
O membro superior do lado oposto à escoliose (portanto do lado da láteroflexão) roda ligeiramente para dentro e abduz. Essa rotação é apenas para bloquear a articulação escapulo-umeral e se conseguir mais rapidamente uma látero-flexão para o lado oposto. O paciente é solicitado a ¨sentir¨ a alteração de posição do eixo raquidiano, suspirar desfazendo as tensões e em seguida, tentando manter a correção obtida, arrematar a postura fechando o braço.

Manobra corretiva da retificação dorsal
Paciente em decúbito dorsal, com a cervical apoiada sobre um suporte de espuma de forma a conservar a lordose cervical. 
Terapeuta ajuda-o elevar ambas as pernas colocando os joelhos em direção à cabeça e os pés para trás dela, o que enrola a porção superior da dorsal cifosando-a .
O apoio cervical é importante porque com freqüência a retificação dorsal acompanha-se por retificação cervical.

Postura em S para escolioses lombares ou lombo-dorsal

• Paciente sentado de sereia aumentando a curva escoliótica. Pernas para o lado côncavo.

• Terapeuta corrige rotação e segura a crista ilíaca oposta melhorando o apoio e a rotação pélvica. Aumenta a escoliose dorsal.

• Terapeuta mantém a crista com o joelho, a gibosidade dorsal com uma das mãos e corrige a rotação dorsal com a outra.

• Se o paciente mantém essa segunda correção ele pode finalizar com a mão na cervical.

Por Angela Santos

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