Tratamento fisioterapêutico em fratura bilateral de punho

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RELATO DO CASO

Uma jovem de 23 anos, com atividade de vendedora, teve um acidente, vindo a cair de uma altura aproximada de 5 metros quando foi apanhar um calçado no mezanino e este cedeu, causando a queda. Teve fratura bilateral de punhos. Foi atendida no Hospital Ortopédico de Goiânia em caráter de emergência, onde posteriormente foi realizada a redução e a fixação da fratura. Permaneceu imobilizada com o gesso por 45 dias e após sua retirada, deu início a reabilitação fisioterapêutica.
 

AVALIAÇÃO INICIAL

Ao exame físico, verificou-se ausência de edema, acentuada rigidez nos movimentos do punho de flexão, extensão, desvio radial e desvio ulnar acompanhados de dor. O Punho direito era o mais rígido, apresentado déficit significativo de amplitude de movimento (ADM) em relação ao punho esquerdo. Também havia dor na manipulação dos ossos do carpo e na musculatura do antebraço. Os graus de movimentação ativa livre foram obtidos na primeira avaliação, depois quinzenalmente e por último, mensalmente, para critério de prognóstico e seguimento do caso. Para realização da avaliação goniométrica, neste estudo foram utilizados os padrões descritos por Marques (1997) e suas descrições encontram-se no Anexo 1.

A dor a movimentação passiva do carpo foi avaliada utilizando-se a Escala Visual Analógica (EVA), que consiste em uma linha reta, não numerada, indicando-se em uma extremidade a marcação de "ausência de dor", e na outra, "pior dor possível".
 

TRATAMENTO REALIZADO

            Foi proposto a paciente, realizar sessões diárias de fisioterapia, onde o tratamento seria dividido em 3 fases:

PRIMEIRA FASE:

Como havia rigidez nas articulações, foi realizado inicialmente alongamento de flexores e extensores do carpo durante 20 segundos seguido de massoterapia na região da musculatura flexora do carpo para liberação muscular e preparação para o movimento que seria realizado durante a sessão. Após isso, foi realizado termoterapia com bolsas térmicas, devidamente aquecidas e dispostas nas regiões ventral e dorsal dos punhos durante 20 minutos visando promover maior relaxamento muscular (Bassoli, 2001) e promover maior aporte sanguíneo na região a ser tratada. Após isto, foram iniciados os exercícios passivos de flexão, extensão, desvio radial e ulnar sempre até o limite da dor da paciente. Os exercícios eram realizados bilateralmente durante 30 minutos. A sessão teve duração de 1 hora e foi realizada 5 vezes por semana sendo em dias úteis e consecutivos totalizando 5 meses de tratamento ao final da terceira fase.

SEGUNDA FASE:

Punho E:

Com a melhora da dor e da rigidez do punho esquerdo, este foi submetido a exercícios de fortalecimento em adição aos outros exercícios passivos que persistiram durante as sessões. Os exercícios de fortalecimento foram realizados com HAND GRIPS (Figura 1), para se obter fortalecimento da musculatura intrínseca de mão e também do punho. Além destes exercícios, foram adicionados exercícios de flexão, extensão, desvio radial e desvio ulnar com halter pesando 1 kg. O valor exigido para o halter era obtido através do cálculo de carga máxima, que é 30 per cento da carga máxima suportada pela paciente.

Punho D:

O Punho direito ainda persistia rígido, os valores apresentados na goniometria ainda eram distantes dos valores indicados pelo padrão de Marques (1997) e levando em consideração que não se deve iniciar o fortalecimento antes de alcançar a ADM possível, não foi acrescentado exercícios de fortalecimento. Os exercícios para aumento de ADM citados na fase 1 foram mantidos ainda nesta fase.

 

TERCEIRA FASE:

Punho E:

O Punho esquerdo apresentou melhora significante na força muscular e, foram mantidos exercícios para aumento da ADM nos movimentos que estavam ainda deficitários. Não foram mais realizados os exercícios passivos em flexão, uma vez que este já se encontrava com 8º a mais do que o fisiológico. O peso no halter foi aumentado para 2 kg.

Punho D:

Após melhora na dor e aumento na ADM, também foi adicionado os mesmos exercícios para fortalecimento, começando com halter pesando 1 kg, sendo que a paciente relatou facilidade com este exercício e então foi adicionado o halter de 2Kg para execução deste.

            Ao final desta fase, ambos os punhos já se encontravam com ADM normal e foi recomendado a alta fisioterapêutica a paciente.
 

RESULTADOS

Os resultados encontrados nas avaliações de ADM e DOR encontram-se na tabela e nos gráficos em anexo (Anexo II):
 

Data da Avaliação	19/jul	1/ago	15/ago	29/ago	12/set	26/set	26/out	25/nov	23/dez
Punho DIREITO
Flexão	38°	47°	52°	60°	70°	78°	82°	88°	88°
Extensão	35°	42°	50°	55°	62°	67°	68°	70°	70°
Desvio Radial	12°	20°	25°	25°	32°	38°	32°	38°	40°
Desvio Ulnar	11°	19°	25°	25°	34°	34°	35°	37°	37°
Punho ESQUERDO
Flexão	40°	52°	59°	64°	76°	88°	90°	98°	90°
Extensão	33°	41°	49°	52°	62°	63°	65°	72°	72°
Desvio Radial	12°	20°	25°	25°	40°	39°	40°	40°	40°
Desvio Ulnar	10°	19°	23°	25°	40°	41°	41°	41°	41°

        Tabela I: Alterações na ADM apresentadas pela paciente:

 

Obs: A avaliação inicial (antes do início do tratamento) foi realizada em 19/07/05 e a avaliação final (após o término do tratamento) foi realizada em 23/12/05.

 

Gráfico I: ADM-FLEXÃO-PUNHO DIREITO	Gráfico II: ADM-EXTENSÃO-PUNHO DIREITO
Gráfico III: ADM-FLEXÃO-PUNHO ESQUERDO	Gráfico IV: ADM-EXTENSÃO-PUNHO ESQUERDO
Gráfico V: AVALIAÇÃO SUBJETIVA DA DOR

      

DISCUSSÃO 

A mão é essencial a quase todos os desempenhos pessoais, econômicos e lazer. Para o homem ela é essencial no desempenho de qualquer trabalho, e as estatísticas mostram que o trauma é a maior causa de comprometimento funcional (Trelha CS, Almeida EFPN, 1998).

            O acometimento da mão é bastante freqüente e é reconhecido em toda literatura que aborda esse assunto, apresenta uma ocorrência entre 27 e 37 % de todos esses acidentes (Pardini et al., 1990).

 As lesões da mão apresentam características próprias que as diferenciam de outras lesões, os traumas de mão não apresentam riscos de vida para o indivíduo, mas apresentam grande risco funcional com graves conseqüências sócio-econômicas para si próprios, para sua família e toda a sociedade (Almeida et al., 1993).

As faixas etárias mais lesadas foram entre os 21 a 30 anos (28%) e 31 a 40 anos (28%). Estes resultados coadunam com os de Delacoleta (1989), Sullivan e Colville (1993), Okeke (1993) e Almeida et al. (1993) e relatam que o número de acidentes ocorre nas faixas etárias mais produtivas, ou seja, no adulto jovem.

Os principais tipos de lesões que ocorreram com maior freqüência foram os cortes (46%), as fraturas (24%), as amputações (9 %) e as contusões (9%). Como a maioria das lesões ocorreram em casa os tipos de lesões mais freqüentes encontradas no presente estudo foram os cortes e as fraturas (Trelha CS, Almeida EFPN).

Quanto ao tempo de tratamento fisioterapêutico verificou-se que cerca de 27% dos pacientes realizaram tratamento por um período de seis meses ou mais, 21% de três a seis meses de tratamento, 41% de um a três meses, 11 % menos de um mês. Todavia, no caso relatado, o tratamento teve duração de 5 meses e se tratou de fratura bilateral com recuperação da ADM normal e retorno da paciente as atividades funcionais de forma independente, contribuindo assim para sua reinserção social e retorno ao mercado de trabalho sem danos maiores (Trelha CS, Almeida EFPN).
 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

 As lesões traumáticas da mão constituem um problema muito grave para o indivíduo lesado e sua família, empresa e instituições previdenciárias, uma vez que as lesões da mão levam a alterações tanto físicas quanto psicológicas.

 Deveriam existir discussões permanentes que contribuíssem e sensibilizassem profissionais, instituições e entidades de classe, envolvidos na questão saúde e trabalho e no direcionamento para um programa de vigilância e prevenção de acidentes do trabalho no país, além de tratamentos mais especializados.  

No presente estudo, a intervenção fisioterapêutica no pós-operatório imediato foi um fator de extrema relevância para o retorno funcional da paciente. Em decorrência de o estudo ter consistido apenas em um relato de caso, sugerimos novas pesquisas com maior número de pacientes para melhores comprovações dos efeitos da intervenção fisioterapêutica precoce.
 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

1- Marques AP. Manual de Gonimetria. Ed. Manole, 1997.

2- Bassoli DA. Avaliação dos efeitos do ultra-som pulsado de baixa intensidade na regeneração de músculos esqueléticos com vistas à aplicabilidade em clínica fisioterapêutica. Dissertação de mestrado. São Carlos, 2001.

3- Trelha CS, Almeida EFPN. Lesões da mão atendidas no projeto de reabilitação da mão do HURNP, no período de maio de 1997 a maio de 1998. Monografia. Universidade Estadual de Londrina. 1998.

4- Pardini AG et al. Lesão da mão em acidentes do trabalho: análise de 1.000 casos.  Revista Brasileira de Ortopedia. v. 25, n.5, maio, p. 119-124, 1990.

5- Almeida NC et al. Traumatismos da mão nos acidentes de trabalho em Caxias do Sul. Revista Científica da AMECS. v. 2, n.2 , segundo semestre, p.190-192, 1993.

6- Delacoleta JA. Acidentes de trabalho, fator humano, contribuições psicologia do trabalho, atividades de prevenção. Editora Atlas,1989.

7- Sullivan MEO, Colville J. The economic impact of hand injuries. The Journal of Hand Surgery.  Edinburg, june, 1993, p395-398.

8- Okeke LI et al. Crush injuries of the hand . African Journal Medicine Science. v.22, n.3, september, p. 69-72, 1993.

Trabalho realizado por:
- Lílian Araújo Santos *
- Lívia Maria Firmino **
Contato: fisiolila@yahoo.com.br

Paciente atendida no Hospital Ortopédico de Goiânia, serviço realizado no domicílio da paciente.

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