Sindrome do Túnel Cubital

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A Síndrome do Túnel Cubital é a compressão do nervo ulnar na altura do cotovelo, atrás do epicôndilo e entre as duas cabeças do flexor ulnar do carpo. Já a Síndrome do Canal Cubital é a compressão do nervo ulnar na altura do canal cubital. Estas duas síndromes são tratadas juntas por razões didáticas, já que as raízes nervosas sensoriais e motoras que deixam a este nível são idênticas.


Anatomia

O nervo cubital passa por trás do epicôndilo medial ou epitróclea até o antebraço, através de um "corredor" composto pelo epicôndilo medial, olécrano, ligamento colateral medial da articulação e um arco aponeurótico entre epicôndilo e olécrano. Este "corredor" altera o seu volume durante os movimentos do cotovelo aumentando na extensão e diminuindo na flexão. Este aspecto biomecânico já determina atrito e/ou compressão do nervo a este nível.

Por outro lado, o nervo cubital ao deixar o canal cubital passa entre as duas cabeças do músculo flexor ulnar do carpo. A compressão continuada do nervo pelas duas cabeças é igualmente fator que determina o aparecimento dos sintomas. No antebraço, o nervo ulnar coloca-se entre o flexor superficial dos dedos, o flexor profundo dos dedos e o flexor ulnar do carpo.


Fisiopatologia

O nervo cubital é muito vulnerável a lesões por trauma direto, pressão ou traumatismo crônico repetitivo, já que está localizado superficialmente e fixado pelo arco aponeurótico. 


Causas de Origem Não-ocupacional

a) Trauma direto externo, alongamento traumático do nervo cubital em arremessadores de baseball (esporte pouco praticado no Brasil).
b) Patologias secundárias que aumentam o tamanho do nervo e podem levar à compressão (lepra).
c) Patologias que reduzem o espaço necessário do nervo dentro do canal (processos inflamatórios, artrite reumatóide, seqüela de fratura).
d) Processos expansivos (tumores, cistos, lipomas).


Causas de Origem Ocupacional

Trabalhos que exijam posturas viciosas podem se tornar risco para o nervo cubital, tais como antebraço realizando atividades repetitivas de pronação, supinação, flexão e extensão. Outras situações que podem causar esta síndrome ocorrem quando o cotovelo se mantém em flexão completa sobre uma superfície dura, levando o nervo a distender-se e comprimir-se no canal cubital. Esta situação é muito comum em indivíduos que trabalham com cotovelos fletidos sobre superfície dura (carimbadores) ou motoristas que apóiam o cotovelo flexionado sobre a borda da janela do carro. Jebsen (1967), Hofman (1943) e Wilson Krout (1973) diagnosticaram esta síndrome em telefonistas e em trabalhadores do setor eletrônico, que realizavam suas funções ocupacionais com os cotovelos flexionados sobre uma superfície dura.


Quadro Clínico

Os principais sintomas são dor e parestesia quando o cotovelo é mantido em flexão ou em pronação.

A parestesia se intensifica à noite na área do ulnar, levando o paciente a acordar pelos sintomas, que são o formigamento nos dedos anular e mínimo. Posteriormente, pode ocorrer diminuição de força de preensão e dificuldade de realizar movimentos finos de precisão.

Deve-se dar atenção especial à história, detectando-se possíveis portadores de Hanseníase (lepra).


Exame Clínico

Observar o sinal de Digito-percussão positivo na região retro-olecreana. Em casos avançados, existe hipotrofia dos intrínsecos da mão e alterações de sensibilidade na área do nervo ulnar - dedos anular e mínimo.

A força de preensão estará diminuída. A avaliação é feita com o medidor jamar, sempre em comparação ao lado não afetado.


Investigação

a) Eletromiogarafia dinâmica

O exame da eletromiografia dinâmica poderá detectar anomalias de condução. Porém, em casos iniciais ela não tem valor. Eisen (1974) observou alterações da velocidade de condução em somente 40% das lesões moderadas e das lesões graves. Portanto, o índice de falso-negativo é alto com a EMG. Como sabemos, o exame clínico é soberano.

b) Outros exames

RX de cotovelo para excluir qualquer lesão óssea articular, aguda ou crônica. Seqüelas de fraturas do cotovelo, especialmente na infância, podem alterar o curso do nervo ulnar e ser uma das causas da síndrome.

Outros exames importantes são hemograma, VSG e provas reumáticas.


Conduta Ocupacional e Prevenção

Quando o paciente retornar ao trabalho deve-se orientá-lo a evitar tarefas que obriguem posições de "ameaça" ao nervo ulnar (pronação, supinação, flexão do cotovelo). Além disso, o paciente deve ser orientado para evitar essas posições por prolongados períodos de tempo na sua vida diária. Se for necessário o apoio do cotovelo em locais duros, deve-se fazê-lo com o uso de uma almofada. Mudanças na organização do trabalho são fundamentais para prevenir estas patologias ocupacionais.


Tratamento

O tratamento para síndrome do cubital consiste no tratamento pré-sinético; anti-inflamatório e analgésico ( tens, laser e iontoforese ).

Por ser uma sídrome reumático costuma-se evitar a crioterapia e calores profundos pois o limiar de excitabilidade é baixo: 

- Teste de Gillist Wilson ( consiste na colocação de garrote no lado lesionado após, 50 a 60 segundos no caso de negativo não refere dor. No caso positivo após 5 a 10 segundos dor e parestesia.

Sinético: consiste em exercícios passivos (ativo / assistido), e ativo ( resistido ) utilizando alguns recursos como toalha, pregador, feijão, bolas de gude e outros tipos de bolas de tamanhos variados.

Testes para identificação do tratamento sinético: 

- Teste de Phalen >> consiste na extensão da mão contra uma resistência que poderá ser vencida gradativamente, em caso de positivo apresentará dor e parestesia. 

- Teste de Tinel >> consiste na compressão e/ou percussão na região do nervo em caso de positivo o paciente apresentará dor e parestesia. 

Conclusão

Este trabalho teve como objetivo principal mostrar como ocorre a síndrome do nervo cubital que muitas vezes pode ser confundida por uma epicondilite se não for bem diagnosticada. Para isso mostrou-se o tratamento fisioterápico com seus respectivos testes específicos, objetivando uma melhor busca da patologia em si e um esclarecimento da conduta ideal a ser utilizada no devido caso, não correndo risco de ser confundida.

Bibliografia

* Couto, H. Guia Prático das Tenossinovites. Ergo Editoras B&C LTDA, BH, 1991.
* Eisen, A. Early diagnosis of ulnar nerve palsy. Na electrophysiologic study. Neurology Minneap, 24, p. 256, 1974.
* Hofman, E. Uber ulnaris - Lahmungen bei telephonisten. Munch Med Wschr, 90 p. 142, 1943
* Jebsen, R. Motor conduction velocities in the median and ulnar nerves. Archs. Phys. Md, 48. P. 185, 1967.
* Lech, O .; Hoefel, M.G. Protocolo de Investigação das Lesões por esforços repetitivos. Ed. Rhodia Farma, São Paulo, 1992.
* Lech, O . A dor de Braço - As principais síndromes compressivas. Proteção. Nº 8, p. 52, 1990
* Pecina, M. Cubital Tunnel Syndrome. Library of Congress of the United States. Florida, 1991.
* Wilson. D. & Krout, R. Surgery of ulnar neuropathy at the elbow: Sixteen cases treated by decompression without transposition. Techical Note. I. Neurosurg. 38 p. 73, 1994.


Escrito por: Cristiane da Silva Barbosa
Rita de Cássia Ferreira Brasil
Daniel Cavalcanti Hatherly

Orientado por: Blair José Rosa Filho.

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