Fratura do Tornozelo

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Fraturas maleolares são lesões extremamente freqüentes, causadas por passo em falso seguido de traumas rotacionais na região do tornozelo. Ocorre quando as protuberâncias ósseas, chamadas de maléolos, que são as extremidades distais dos dois ossos da perna, a fíbula e a tíbia são fraturados.

Apesar do mecanismo de trauma ser comum, caracteriza-se por enorme variação de lesões.

O diagnóstico das fraturas do tornozelo é relativamente simples, baseando-se na história clínica, no exame físico e na avaliação por imagem da região (vários ângulos diferentes podem ser radiografados, para localizar com precisão o local da fratura). É importante lembrar que o aumento da atividade esportiva e o envelhecimento populacional em âmbito mundial podem provocar fraturas por estresse ou por insuficiência do tecido ósseo, devendo ser suspeitadas na vigência de dor persistente no tornozelo.

Embora classicamente fraturas não-desviadas possam ser manejadas de forma não-cirúrgica, a maioria das fraturas bimaleolares desviadas deve ser abordada cirurgicamente. A decisão do momento e da tática cirúrgica depende de inúmeros fatores, como as condições de partes moles locais, os recursos técnicos e tecnológicos da equipe médica e o completo entendimento das lesões existentes.

Epidemiologia
COHEN, ABDALLA, EJNISMAN & AMARO (1997) constataram que no futebol 72% das lesões ocorrem nos membros inferiores principalmente nos tornozelos e joelhos. Este estudo também concluiu que 59% das lesões ocorreram por traumas indiretos.

LEITE e NETO (2003), fizeram um estudo sobre a incidência de lesões traumato-ortopédicas no futebol de campo feminino e sua relação com alterações posturais. O estudo teve uma amostra de trinta e oito atletas entre 14 e 18 anos por um período de seis meses. Foi observado que a entorse de tornozelo foi o trauma mais freqüente e que todas as atletas lesionadas apresentavam algum tipo de alteração postural como: geno-varo ou valgo, anomalias do pé e assimetria de membros inferiores. Os autores chegaram à conclusão de que um trabalho de Reeducação Postural Global (RPG) se faz necessário para melhorar o rendimento das atletas desta modalidade esportiva.

Existem outras possibilidades de causas, como:
• Quedas;
• Esportes de contato;
• Pancadas fortes;
• Acidentes automobilísticos; entre outras.
Existem diversos tipos de fraturas. Cada um determina a gravidade da lesão e seu tratamento:
• Fratura Sem Deslocamento: Os pedaços do osso quebrado permanecem alinhados.
• Fratura Com Deslocamento: Os pedaços do osso quebrado perdem o alinhamento.
• Fratura Fragmentada: O osso é fraturado em mais de duas partes.
• Fratura Exposta: A pele é rasgada, muitas vezes pelo próprio osso fraturado, que fica em contato com o ar, o que facilita a entrada de bactérias no corpo, aumentando o risco de infecção.
• Fratura Fechada: Não há perfuração da pele pelo osso fraturado.
• Fratura de Impacto: As extremidades do osso fraturado se aproximam.
• Fratura de Avulsão: O músculo ou o ligamento, que se insere no osso, arranca um
pedaço dele, afastando esta porção do restante do osso.
• Fratura Patológica: O osso foi enfraquecido ou destruído por enfermidade (como osteoporose), facilitando a fratura.

Sintomatologia
Os principais sintomas da fratura de tornozelo podem incluir:
• Um estalo na hora da lesão.
• Dor aguda após o trauma.
• Perda da função (dor ao movimentar o tornozelo).
• Edema.
• Deformidade.
• Descoloração da pele ou hematomas, que aparecem horas ou dias após a lesão.

Tratamento
O tratamento imediato consiste em imobilização, elevação, compressão e a aplicação de compressas de gelo. O médico talvez precise colocar o osso do tornozelo de volta no lugar e engessá-lo, por seis a oito semanas.
A cirurgia é necessária quando o osso do tornozelo não pode ser alinhado com perfeição antes de ser engessado. Nas primeiras duas ou três semanas após a lesão, o paciente deve manter o tornozelo elevado sobre um travesseiro. O gesso não deve ser molhado, e por isso deve ser coberto com um plástico na hora do banho.

O uso de muletas ou bengala poderá ser indicado pelo médico, neste caso ele instruirá o paciente o quanto de peso pode ser apoiado sobre a perna.

Não se deve coçar a pele em volta do gesso ou usar objetos (como cabide, agulha de tricô, etc) para coçar a pele coberta pelo gesso.

Progressão do Tratamento
Dependerá da gravidade da lesão. Na fase inicial, o exercício vigoroso é contra-indicado. O peso deve ser sustentado parcialmente com a ajuda de muletas para reduzir a atrofia muscular, as perdas da propriocepção e a estase sangüinea. Ao mesmo tempo inibe a contratura dos tendões, que pode provocar tendinite.

Amplitude de Movimento
Deve-se iniciar com mobilização articular leve concentrando na dorsiflexão e plantiflexão. À medida que a sensibilidade sobre o ligamento diminuir, devem ser iniciados os exercícios de inversão e eversão. Exercícios realizados no giroplano podem ser benéficos para restauração da amplitude do movimento e para início do controle neuromuscular. É importante o alongamento do tendão de Aquiles, músculo gastrocnemio, sóleo e posterior da coxa. Estudos indicam que este tendão, quando tencionado, pode aumentar a chance de ocorrência de entorses do tornozelo.

Fortalecimento
Iniciar com os exercícios isométricos (contra resistência- sem movimento- só contração) e exercícios isotônicos (com produção de movimento), de dorsiflexão e plantiflexão. Depois que a sensibilidade no ligamento aumentar, deve ser iniciado o fortalecimento em inversão-eversão do pé (pé para dentro e para fora).

Propriocepção
A propriocepção é um fator importante na recuperação funcional das entorses de tornozelo. A sustentação parcial do peso com pé só é um exercício eficaz. Também são indicados os exercícios no giroplano, cama elástica, balancinho, pular corda, exercicios com apenas um membro, etc. As variações do terreno são um outro fator importante, tanto para marcha como corrida leve de adaptação. Exercícios com o Leg Press e os miniagachamentos sobre a perna comprometida estarão estimulando a sustentação do peso e potencializando um bom retorno proprioceptivo.

É importante salientar que as progressões funcionais dos exercícios devem constituir como base de um programa, promovendo adaptações no organismo necessários para um bom retorno às atividades. Os exercícios devem ser do mais simples até o mais complexo, observando as etapas evolutivas de todo o processo. Sendo assim, exercícios de deslocamentos laterais, com cones de balizamento, pequenos circuitos motores, darão a base de uma progressão funcional que, certamente, será de fundamental importância na recuperação da lesão.

Critérios para o Retorno
O objetivo da reabilitação é que o retorno do paciente ao esporte ou à atividade aconteça o mais breve e seguramente possível. O retorno precoce poderá agravar a lesão, o que pode levar a um dano permanente.
Todos se recuperam de lesões em velocidades diferentes e, por isso, para retornar ao esporte ou à atividade, não existe um tempo exato, mas quanto antes o médico for consultado, melhor.

O retorno ao esporte acontecerá, seguramente, quando o paciente:
• Possuir total alcance de movimento do tornozelo lesionado, em comparação ao tornozelo oposto.
• Possuir total força do tornozelo lesionado, em comparação ao tornozelo oposto.
• Correr em linha reta, sem sentir dor ou mancar.
• Correr em linha reta, a toda velocidade, sem mancar.
• Fizer viradas bruscas a 45º, inicialmente a meia velocidade e, posteriormente, a toda velocidade.
• Pular com ambas as pernas e somente com a perna lesionada, sem sentir dor.

Prevenção
Um programa de intervenções preventivas requer medidas profiláticas, como o uso de bandagens, suportes e treinamento proprioceptivo. Porém, estudos concluíram que o uso de bandagens e suportes parece ser mais efetivo na prevenção de entorses recidivantes. Outro fator preventivo é a importância do aquecimento adequado e dos calçados utilizados durante a prática esportiva.

Até a próxima !!!

Felipe Simão Lapa
Fisioterapeuta – Crefito: 3 / 30409-F
lapafelipe@ig.com.br
Tel: (11) 4692-1807 e (11) 7121-2102

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