Quando um osso se quebra, os vasos sanguíneos em seu interior se rompem, causando sangramento e a formação de um coágulo. O local inf...

Como um osso quebrado se regenera?



Quando um osso se quebra, os vasos sanguíneos em seu interior se rompem, causando sangramento e a formação de um coágulo. O local inflama, mas, em 24 horas, as extremidades dos vasos rompidos são vedadas, estancando quase por completo a hemorragia. A região da fratura fica cheia de pedacinhos do osso quebrado e tecidos mortos, que são removidos pela ação de células chamadas osteoclastos. Elas fagocitam ("comem" e "digerem") esses fragmentos. O processo pode durar semanas, dependendo do tamanho da lesão. Desde as primeiras horas após a contusão, também entram em ação os angioblastos, células responsáveis pela formação dos vasos sanguíneos. Elas darão origem a novos vasos dentro do osso e irão reparar outros que se romperam com a fratura. Ao mesmo tempo, a medula óssea começa a se regenerar. Composta basicamente de sangue e gordura, ela fica dentro do canal medular do osso, que vai sendo preenchido por novas células. A reconstituição óssea em si se dá a partir de duas membranas bastante vascularizadas: o periósteo e o endósteo. Enquanto o periósteo envolve por completo os ossos, o endósteo é uma camada mais fina que os reveste internamente. Tanto o periósteo quanto o endósteo têm capacidade de produzir as células chamadas osteoblastos, que darão origem ao tecido ósseo. Um ou dois dias após a fratura, os osteoblastos já começam a invadir o interior e a superfície do coágulo. A deposição de osteoblastos no local da fratura leva à formação do calo ósseo, que surge tanto externamente quanto internamente. Enquanto isso, o coágulo vai diminuindo, pois as células que o formam continuam sendo "devoradas" pelos osteoclastos. Em até duas semanas, o calo, formado também por tecido fibroso e cartilaginoso, consegue unir as extremidades da fratura com a parte intacta do osso. Em seis semanas, a fissura desaparece. A fase seguinte, que pode durar meses, é a da consolidação, quando ocorre a calcificação do osso. O cálcio, que confere resistência aos ossos e chega ao local pela corrente sanguínea, ajuda a reparar de vez o estrago. A etapa final e mais longa da regeneração óssea - pode levar até dez anos - é a remodelagem. Os osteoclastos atacam de novo, "lixando" a superfície do osso para reduzir o calo. Ao final, a área da fratura, que até então permanecia mais suscetível a quebras, volta a ter a resistência de antes.

 

como-um-osso-quebrado-se-regenera

 

NA FÔRMA

O osso é um dos poucos órgãos capazes de se regenerar por conta própria. Mas, claro, ele não faz mágica. É por isso que, na maioria das vezes, é preciso uma ajudinha médica para que eles colem na posição correta. É quando entram em ação o bom e velho gesso e, em casos mais graves, os pinos de metal.

FRIO DE DOER

Muita gente que já sofreu alguma fratura reclama de dores no local quando o tempo esfria. Isso ocorre porque, em geral, a elasticidade da área que quebrou e do resto do osso fica diferente. Nas mudanças de temperatura acaba rolando um estresse nessa região, o que causa a dor.


O que é dor femoropatelar? Dor femoropatelar é um problema comum no joelho. A dor pode piorar quando você está ativo ou quando você se senta...

Prevenção da dor femoropatelar


O que é dor femoropatelar?

Dor femoropatelar é um problema comum no joelho. A dor pode piorar quando você está ativo ou quando você se senta por um longo período de tempo e pode estar presente em um ou ambos os joelhos. "Uma dor aguda e frequente sob ou ao redor da frente da patela (rótula), onde ele se conecta com a extremidade inferior do fêmur. Esta dor piora com as atividades como subir ou descer escadas, ajoelhar-se, de cócoras, e de estar com o joelho dobrado por um longo período de tempo. A causa exata da dor femoropatelar não é conhecida. Ela provavelmente tem a ver com a maneira com que sua patela (rótula) move-se no sulco de seu osso da coxa (fêmur). Dor femoropatelar também pode ser o resultado de irritação dos tecidos moles em torno da frente do joelho. Tendões tensos são bastante comuns em atletas. Outros fatores que contribuem para dor femoropatelar incluem uso excessivo, desequilíbrio muscular e alongamento inadequados. Dor que começa em outra parte do corpo, como as costas ou do quadril, pode causar dor no joelho (dor referida).

Em algumas pessoas com este diagnóstico, a patela está fora de alinhamento. Se assim for, atividades vigorosas podem causar estresse excessivo e desgaste na cartilagem da patela. Isso pode levar ao amolecimento e colapso da cartilagem na patela (condromalácia patelar) e causar dor no osso subjacente e irritação da superfície comum.

Fraqueza muscular dos músculos anteriores da coxa (quadríceps) são normalmente associados com dor femoropatelar. A incapacidade para contrair o quadríceps significa que a patela não é mantida em seu canal no osso da coxa (fêmur) e por isso a área de contato da articulação femoropatelar é diminuída, o que leva a um aumento do estresse em outras áreas da superfície articular. A Banda iliotibial (ITB) também influencia a posição da patela e do osso da tíbia.Um desequilíbrio da banda iliotibial leva a um desvio da patela lateralmente quando encurtada.

O que posso fazer para ajudar meu joelho ficar melhor e doer menos?

Fazer uma pausa de atividade física que causa impacto constante em suas pernas, como corrida, vôlei ou basquete. Se você quiser manter o exercício, tente natação ou outra atividade de baixo impacto. Você pode tentar usar a máquina elíptica, que é facilmente encontrada em academias e não causam nenhum impacto nas articulações. Esse tipo de máquinas suportam o seu peso corporal, e colocam menos estresse nos joelhos.

Quando você não sentir mais nenhuma dor em seus joelhos, você pode voltar a seu ritmo normal de atividade física. Mas faça isso devagar, aumentando a quantidade de tempo que você faz da atividade desportiva um pouco de cada vez.

Exercícios específicos podem ajudar a fortalecer os músculos e aliviar a sua dor. Cada exercício deve levar alguns minutos. Fazê-los duas vezes por dia é um bom começo. Siga corretamente a orientação do seu médico e fisioterapeuta que indicarão quais os exercícios que são indicados para você. O tipo de calçado usado também influencia significativamente o alinhamento de suas articulações, é trazer os seus sapatos para serem avaliados por seu médico ou fisioterapeuta. Sapatos adequados para caminhar ou correr pode ajudar a diminuir a dor no joelho. Até mesmo um suporte interno simples para apoio do arco plantar pode ser útil nos casos de pés planos.

Antinflamatórios comprados sem a necessidade de prescrição também podem ajudar a aliviar a sua dor, mas converse com seu médico antes de tomar qualquer medicamento.

Prevenção

Mantenha uma boa forma física. Bom condicionamento geral é importante para o controle e prevenção da dor femoropatelar. Se você estiver com sobrepeso, você pode precisar emagrecer para evitar a sobrecarga nos joelhos.

Alongue-se antes de correr ou de qualquer outro exercício; primeiro faça um aquecimento de 5 minutos, seguido de exercícios ativos de alongamento. Alongamento, específico ao esporte a ser praticado mantém os seus músculos flexíveis e diminui a tendência a irritação das estruturas ao redor do joelho com o exercício. Alongue-se antes e após o exercício. Aumente a intensidade do exercício gradualmente. Evite mudanças bruscas na intensidade do exercício. Aumente a força ou a duração das atividades gradualmente.

Utilize um calçado apropriado para o tipo de exercício escolhido. Use um tênis com boa absorção de choques e qualidade de construção. Certifique-se que os sapatos se encaixam corretamente e estão em boas condições. Se você tem pés chatos, você pode precisar de palmilhas para suporte do arco plantar.

Use boa técnica para correr. Incline-se para a frente e mantenha os joelhos dobrados. Além disso, busque correr em uma superfície lisa, e razoavelmente suave. Nunca corra em linha reta, colina abaixo. Caminhe, ou corra em ziguezague.

INTRODUÇÃO A osteoartrite (OA) é uma doença musculoesquelética, sendo uma das causas mais comuns de limitação funcional e depend...

Efeito do ultrasom pulsado e contínuo associado a exercícios em pacientes com osteoartrite de joelho




INTRODUÇÃO

A osteoartrite (OA) é uma doença musculoesquelética, sendo uma das causas mais comuns de limitação funcional e dependência1. Afeta cerca de 50% das pessoas com idade acima de 65 anos2. No Brasil, é a segunda doença que mais resulta em auxílio doença (10,5%) e a quarta a determinar aposentadoria (6,2%)3. Destacamse as OA de quadril e joelho por serem particularmente mais incapacitantes4.

A dor é o principal sintoma da OA, piorando com o movimento articular e ao final do dia5. A diminuição da força está presente nos grupos musculares que são responsáveis pela estabilização das articulações com OA, como o quadríceps6, causando progressiva perda de função. Atuais estratégias terapêuticas são essencialmente destinadas ao controle da dor e melhora da função articular, minimizando a incapacidade7.

Como parte da abordagem fisioterapêutica, estão exercícios, cujos benefícios são comprovados na restauração da amplitude de movimento (ADM), força muscular (FM), melhora da dor e da realização das atividades de vida diária8,9.

O ultrassom terapêutico (US) é uma das modalidades físicas sugeridas pelo Colégio Americano de Reumatologia10 e Liga Europeia contra o Reumatismo9 para o tratamento da dor e perda funcional causada pela OA. Na literatura observam-se resultados conflitantes em relação aos benefícios do tratamento com US pulsado ou contínuo em pacientes com OA de joelho e são escassos estudos que especifiquem quais exercícios são mais seguros ou quais intensidades e frequências devem ser utilizadas. Sendo assim, este estudo teve como objetivo comparar o efeito do US pulsado ao do US contínuo, associado a exercícios, ao exercício isolado, na redução da dor, na melhora da mobilidade articular, FM, qualidade de vida (QV) e funcionalidade de pacientes com OA de joelhos.

 

METODOLOGIA

Amostra

Participaram do estudo 30 pacientes com OA de joelho, ambos os sexos, idade entre 50 e 75 anos.

Foram critérios de inclusão: graus 2–4 de OA11, dor no joelho e redução funcional nos últimos três meses. Foram critérios de exclusão: diabetes mellitus, demência, câncer, hipertensão arterial sistêmica não controlada, obesidade mórbida, OA de quadril sintomática e que faziam uso de anti-inflamatórios ou ansiolíticos nos últimos seis meses antes da avaliação inicial.

Os participantes foram orientados a não utilizar nenhum tipo de medicamento analgésico ou anti-inflamatório durante o estudo.

Randomização

Os sujeitos foram randomizados aleatoriamente em três grupos: Ultrassom Contínuo (USC), Ultrassom Pulsado (USP) e Exercícios (EXE) por um pesquisador que não estava envolvido no tratamento e na avaliação. O paciente e o fisioterapeuta avaliador não tiveram acesso ao resultado.

Procedimentos

Avaliação (Fisioterapeuta 1)

Foram avaliados:

a) Dados pessoais: anamnese;
b) QV: pelo Questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC)12. Um instrumento de autoavaliação que avalia dor, rigidez articular e atividade física. Quanto maior o escore, maior é o impacto da OA na qualidade de vida;
c) Funcionalidade: pelo Questionário Lequesne13. Um índice composto de 11 questões sobre dor, desconforto e função. As pontuações variam de 0 a 2 e, quanto maior o escore, maior o acometimento;
d) Dor: pela Escala Visual Analógica (EVA)14. Consiste em uma reta de 10 cm de comprimento desprovida de números, na qual há apenas a indicação no extremo esquerdo de 'ausência de dor' e no extremo direito de 'dor insuportável'. Quanto maior o escore, maior a intensidade de dor;
e) Amplitude de movimento de flexão do joelho: pelo goniômetro universal com o paciente em pronação15;
f) FM do quadríceps: pelo dinamômetro portátil modelo Lafayette®, com o indivíduo sentado com 10, 60 e 90º de flexão do joelho (angulação controlada com goniômetro). Esse dinamômetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliação da FM do quadríceps16;
g) Mobilidade: pelo Timed Get Up and Go (TGUG)17 que quantifica em segundos o tempo que o indivíduo necessita para realizar a tarefa de levantar de uma cadeira, caminhar três metros, virar, voltar rumo à cadeira e sentar novamente.

Intervenção (Fisioterapeuta 2)

Foi utilizado o modelo de US Sonopulse Compact – 1 MHz da Ibramed, área de radiação efetiva (ERA) de 3,5 cm2, potência média de saída de 7 W, tempo de aplicação de 5 min no lado medial e 5 min no lado lateral do joelho.

Foi aplicado em três sessões semanais por quatro semanas. Nas quatro semanas seguintes, os pacientes receberam apenas sessões de exercícios três vezes por semana.

Grupo Ultrassom Contínuo associado a Exercícios

Foi utilizado US com intensidade de 1,5 W/cm2 (média espacial), modo contínuo (100%).

Grupo Ultrassom Pulsado associado a Exercícios

Foi utilizado US com intensidade de 2,5 W/cm2 (média temporal e espacial), modo pulsado (20%), frequência de repetição de pulso a 100 Hz.

Grupo Exercícios

Os pacientes receberam sessões de exercícios, três vezes por semana durante oito semanas.

Protocolo de exercícios

Todos os grupos realizaram o mesmo programa de exercícios isotônicos, sendo respeitada a limitação de cada paciente. Cada exercício foi realizado em duas séries com 30 repetições. Cada sessão de exercícios teve duração de 45 minutos: 10 minutos de aquecimento (esteira ou bicicleta ergométrica), 30 minutos de exercícios, 5 minutos de alongamento (isquiotibiais, quadríceps, adutores do quadril e gastrocnêmios).

Análise estatística

Antes de se realizarem as análises, os valores foram padronizados:

· Variáveis onde a diminuição indica melhora: (AV1-AV2)/AV1;

· Variáveis onde o aumento indica melhora: (AV2-AV1)/AV1.

Para a comparação das características demográficas e clínicas dos pacientes dos Grupos Ultrassom Contínuo Associado a Exercícios, Ultrassom Pulsado Associado a Exercícios e Exercícios (USC, USP e EXE) no momento da linha de base foi realizado a analise de variância (Anova) one way.

Para as análises intragrupos foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon e intergrupos o teste não paramétrico de Kruskall-Walis. O teste de múltipla comparação de Dunn foi aplicado para identificar as diferenças entre os grupos.

As análises foram conduzidas utilizando-se o Statistical Package for Social Sciences (SPSS, versão 17) e admitido um nivel de significancia de 5%.

 

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra a distribuição dos três grupos no início do tratamento. Não houve diferença estatisticamente significante (p>0,05) entre os grupos para as variáveis: idade, peso, altura, índice de massa corporal (IMC), sexo e grau de OA.

Comparação intragrupos

Na Tabela 2 são apresentados os intervalos de confiança (IC) do grupo USC. Houve diferença estatisticamente significante, indicando melhora, nas variáveis WOMAC dor (p=0,014), WOMAC função (p=0,008) e WOMAC total (p=0,014).

Na Tabela 3 são apresentados os IC do grupo USP. Houve diferença estatisticamente significante, indicando melhora, nas variáveis dor ao repouso (p=0,008), WOMAC dor (p=0,009), WOMAC função (p=0,006) e WOMAC total (p=0,008).

Na Tabela 4 são apresentados os IC do grupo EXE. Houve diferença estatisticamente significante, indicando melhora, nas variáveis mobilidade (p=0,019), ADM (p=0,025).

Comparação intergrupos

A Tabela 5 mostra a comparação das medianas das variáveis dor, mobilidade, ADM, FM, variáveis da WOMAC e funcionalidade entre os Grupos USC, USP e EXE, nas avaliações 1 e 2. Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos nas variáveis dor ao repouso (p=0,03), WOMAC dor (p=0,01), WOMAC função (p=0,03) e WOMAC total (p=0,01). O Grupo EXE e o USC foram mais eficazes na melhora das variáveis dor repouso (Dor rep), WOMAC função e WOMAC total, quando comparados ao USP. O Grupo EXE foi melhor que ambos os grupos tratados com US na melhora da WOMAC dor.

Nas tabelas, para as variáveis ADM e FM, foram apresentados os valores dos joelhos direitos. Os resultados deste não foram significativamente diferentes (p>0,05) do que os dos joelhos esquerdos.

 

DISCUSSÃO

A OA tem grande incidência em idosos e maior prevalência no sexo feminino18. Pudemos observar, em nosso estudo, uma maior participação de mulheres acima de 60 anos. Segundo Ding19, as mulheres realizam mais consultas médicas e entre as principais queixas encontram-se as doenças crônico-degenerativas, como a OA.

Outro fator de prevalência bastante relatado em outros estudos20, e também comprovado no nosso, é o elevado IMC nos pacientes com OA de joelho, sendo um dos principais responsáveis pela dor.

Neste estudo foi observado um alívio da dor, melhora da função e da QV em ambos os grupos tratados com o US. Acredita-se que a analgesia encontrada em ambos os grupos, tenha ocorrido devido ao controle da inflamação periarticular causada pelo US aplicado em pontos específicos preconizados pela World Association of Laser Therapy21 sobre a cápsula articular.

Em relação ao exercício físico, existem evidências científicas que apontam para os efeitos favoráveis na dor, na mobilidade e na função de pacientes com OA de joelho8-10. Neste estudo foi verificada, no Grupo EXE, uma melhora na mobilidade dos pacientes. Acredita-se que a analgesia encontrada em ambos os grupos tratados com US associado a exercícios tenha sido provocada pelo US. Essa analgesia pode ter favorecido uma melhor execução dos exercícios por parte dos pacientes, acentuado os ganhos funcionais.

O Grupo USP também apresentou melhora na dor. Segundo Ng et al. 22, a diminuição da rigidez e melhora na ADM provocada pelo o US pulsado pode ser em decorrência dos seus efeitos em modular a produção de fibroblastos, a síntese de colágeno, quebrar a adesão tecidual e acelerar a cicatrização.

Pacientes com OA de joelho apresentam uma redução de 50–60% da força de quadríceps, causada por atrofia por desuso e inibição artrogênica23. Estudo24 tem proposto que a disfunção sensório-motora do quadríceps pode ser importante na patogênese e na progressão da OA, como um determinante da inabilidade. Nossos resultados mostraram que houve uma melhora significativa da força do músculo quadríceps no grupo USP.

Na comparação entre os grupos contatou-se que os grupos USC e EXE foram mais eficazes na melhora da dor, na ADM, função e QV do que o grupo USP. A redução da dor de tecidos moles causada pelo US contínuo se deve a um aumento da temperatura e do fluxo sanguíneo nos músculos com espasmos, causando o relaxamento desses.

Ozgönenel et al. 25 encontraram uma melhora na QV e mobilidade de pacientes com OA de joelho que receberam aplicação de US contínuo quando comparado ao grupo placebo. Já Tascioglu et al. 26 concluíram que o US pulsado é mais efetivo no alívio da dor e na QV de pacientes com OA de joelho.

Cetin et al. 27, assim como no presente estudo, concluíram que a aplicação do US antes do exercício ocasiona um aumento do desempenho na realização do exercício, diminuição da dor e melhora da função. Huang et al. 5 concluíram que especialmente o US pulsado pode aumentar os efeitos terapêuticos dos exercícios isocinéticos no alívio da dor e melhora da função de pacientes com OA de joelho. Diferente desses, Falconer et al. 28 avaliaram a eficácia do US em pacientes com OA de joelho com contraturas crônicas. Os autores sugeriram que apesar de o US não poder contribuir com o tratamento de pacientes com rigidez crônica de joelhos com OA, os benefícios do programa de exercícios, provavelmente, influenciou a melhoria global dos pacientes.

 

CONCLUSÃO

Este estudo mostra que a associação do USC a exercícios foi mais efetiva na melhora da dor, da mobilidade articular, funcionalidade e QV em pacientes com OA de joelho, quando comparada à associação do USP a exercícios ou à aplicação isolada de exercícios.

 

REFERÊNCIAS

1. Badley E, Tennant A. Impact of disablement due to rheumatic disorders in a British population: estimates of severity and prevalence from the Calderdale Rheumatic Disablement Survey. Ann Rheum Dis. 1993;52(1):6-13.         [ Links ]

2. Jordan JM, Renner JB, Luta G, Dragomir A, Fryer JG, Helmic C, et al. Hip osteoarthritis is not rare in African-Americans and is different than in Caucasians. Arthritis Rheum. 1997;40(suppl):5236.         [ Links ]

3. [Prevalência de osteoartrite no Brasil [cited 2011 Jan]. Available from: http://www.reumatologia.com.br        [ Links ]

4. Ricci NA, Coimbra IB. Exercício físico como tratamento na osteoartrite de quadril: uma revisão de ensaios clínicos aleatórios controlados. Rev Bras Reumatol. 2006;46(4):273-80.         [ Links ]

5. Huang MH, Lin YS, Lee CL, Yang RC. Use of ultrasound to increase effectiveness of isokinetic exercise for knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(8):1545-51.         [ Links ]

6. Ettinger WH, Afable RF. Physical disability from knee osteoarthritis: the role of exercise as an intervention. Med Sci Sport Exerc. 1994;26(12):1435-40.         [ Links ]

7. Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Abramson SB. Osteoarthritis, an inflammatory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets. Arthritis Rheum. 2001;44(6):1237-47.         [ Links ]

8. Otawa panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercises and manual therapy in the management of osteoarthritis. Phys Ther. 2005;85(9):907-71.         [ Links ]

9. Jordan K, Arden N, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis. Report of a Task Force on the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62(12): 1145-55.         [ Links ]

10. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum. 2000;43(9):1905-15.         [ Links ]

11. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;16(4):494-501.         [ Links ]

12. Bellamy N, Buchnan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol. 1988;15(12):1833-40.         [ Links ]

13. Lequesne MG. The algofunctional indices for hip and knee osteoarthritis. J Rheumatology. 1997;24(4):764-802.         [ Links ]

14. Revill SI, Robinson JO, Rosen M, Hogg IJ. The reliability of a linear analogue for evaluating pain. Anesthesia. 1976;31(9):1191-8.         [ Links ]

15. Marques PA. Manual de goniometria. 2a ed. Barueri: Editora Manole; 2003.         [ Links ]

16. Bandinelli S, Benvenuti E, Del Lungo I, Baccini M, Benvenuti F, Di Iorio A, et al. Measuring muscular strength of the lower limbs by hand-held dynamometer: a standard protocol. Aging (Milano). 1999;11(5): 287-93.         [ Links ]

17. Piva SR, Fitzgerald GK, Irrgang IJ, Bouzubar F, Starz TW. Get up and go test in patients with knee osteoarthritis. Arch Phys Med Reabil. 2004;85(2):284-9.         [ Links ]

18. Kitchen SS, Partridge CJ. A review of therapeutic ultrasound, part 1: background and physiological effects. Physiotherapy.1990;76:593-5.         [ Links ]

19. Ding C. Sex differences in knee cartilage volume in adults: role of body and bone size, age and physical activity. Rheumatology (Oxford). 2003;42(11):1317-23.         [ Links ]

20. Toivanen AT, Heliövaara M, Impivaara O, Arokoski JP, Knekt P, Lauren H, et al. Obesity, physically demanding work and traumatic knee injury are major risk factors for knee osteoarthritis – a population-based study with a follow-up of 22 years. Rheumatolology (Oxford). 2010;49(2):308-14.         [ Links ]

21. World Association of Laser Therapy (WALT). Consensus agreement on the design and conduct of clinical studies with low-level laser therapy and light therapy for musculoskeletal pain and disorders. Photomed Laser Surg. 2006;24(6):761-2.         [ Links ]

22. Ng CO, Ng GY, See EK, Leung MC. Therapeutic ultrasound improves strength of Achilles tendon repair in rats. Ultrasound Med Biol. 2003;29(10):1501-6.         [ Links ]

23. Hassan B, Mockett S, Doherty M. Static postural sway, proprioception, and maximal voluntary quadriceps contraction in patient with knee osteoarthritis and normal control subjects. Ann Rheum Dis. 2001;60(6):612-8.         [ Links ]

24. Slemenda C, Brandt KD, Heilman DK, Mazzuca S, Braunstein EM, Katz BP, et al. Quadriceps weakness and osteoarthritis of the knee. Ann Inter Med. 1997;127(2):97-104.         [ Links ]

25. Ozgönenel L, Aytekin E, Durmusoglu G. A double-blind trial of clinical effects of therapeutic ultrasound in knee osteoarthritis. Ultrasound Med Biol. 2009;35(1):44-9.         [ Links ]

26. Tascioglu F, Kuzgun S, Armagan O, Ogutler G. Short-term effectiveness of ultrasound therapy in knee osteoarthritis. J Int Med Res. 2010;38(4):1233-42.         [ Links ]

27. Cetin N, Aytar A, Atalay A, Akman MN. Comparing hot pack, short-wave diathermy, ultrasound, and TENS on isokinetic strength, pain, and functional status of women with osteoarthritic knees: a single-blind, randomized, controlledtrial. Am J Phys Med Rehabil. 2008;87(6):443-5.         [ Links ]

28. Falconer J, Hayes KW, Chang RW. Therapeutic ultrasound in the treatment of musculoskeletal conditions. Arthritis Care Res. 1990;3(2):85-91.         [ Links ]

 

Karina Paz CarlosI; Bruno dos Santos BelliI; Patrícia Pereira AlfredoII

IAluno do Curso de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) – São Paulo (SP), Brasil
IIProfessora Doutora e Coordenadora do Curso de Fisioterapia da PUC-SP – São Paulo (SP), Brasil

    O trauma é uma das principais causas de incapacidade e morte atualmente. As lesões graves do anel pélvico têm ocorrido...

Fisioterapia em pacientes com fratura do anel pélvico: um estudo de caso



    O trauma é uma das principais causas de incapacidade e morte atualmente. As lesões graves do anel pélvico têm ocorrido com maior freqüência devido aos traumas de alta energia tão prevalentes. Apesar de representarem 3 a 8% das fraturas corpóreas, os índices de mortalidade nas fraturas pélvicas ficam em torno de 20%1, pois são as únicas fraturas que por estarem relacionadas a grandes sangramentos retroperitoneais, podem levar a óbito logo após o trauma2,3.

    Existe nítida correlação dessas fraturas com lesões de outros segmentos corpóreos em mais de 50% dos acidentes graves, além de lesões viscerais, também lesões nervosas relacionadas com lesões sacrais4,5,6. Os pacientes com fratura de pelve são politraumatizados, vítimas de acidentes de alto impacto sobre a cintura pélvica, ocorrendo mais frequentemente nos acidentes de trânsito, quedas de grande altura e traumas por esmagamento em industrial pesadas7.

    A cintura pélvica caracteriza-se como uma complexa estrutura de sustentação do corpo humano, tanto para as atividades estáticas quanto para as dinâmicas. Formada por um anel osteoarticular, é mantida por ligamentos fortes, sendo alguns os mais fortes do aparelho locomotor, e músculos que se originam ou se inserem na estrutura lombo-pélvica exercendo grande variedade de forças que atuam para a manutenção da estabilidade8.

    Essa estrutura é muito importante à dissipação de forças provenientes do impacto dos membros inferiores na locomoção e à transmissão das forças verticais da cabeça, braços e tronco às extremidades inferiores. Assim, deve ter integridade e estabilidade adequada, pois por fatores primários, como traumas, ou secundários, por compensações, levam a alterações que podem afetar a postura das partes do corpo acima e abaixo dela, levando até a incapacidade. No tratamento de fraturas e luxações pélvicas, deve-se dar maior atenção ao alinhamento posterior, pela maior suscetibilidade a sequelas do que a parte anterior9,10.

    A maioria das fraturas de pelve é leve e o prognóstico está mais relacionado às lesões associadas que à própria fratura11, porém nunca deve ser subestimada. A classificação da fratura guia a conduta a ser tomada. Tile (1995)12 classificou as fraturas do anel basicamente em três patamares (A, B e C) com suas subdivisões conforme o local e tipo da fratura (tabela 1).

    As fraturas do tipo A são geralmente tratadas com repouso no leito durante um período variável de três a oito semanas2. Já as fraturas do tipo B e C, na maioria das vezes são tratadas cirurgicamente por inúmeras técnicas de fixação externa e interna, conforme o caso9. Segundo Wild (1982)13, mais de 60% de todas as lesões pélvicas são estáveis e não requerem estabilização e, das que precisam ser estabilizadas cerca de 60% serão submetidas à fixação externa e 40% à fixação interna.

Tabela 1. Classificação de Tile (1995)

    Conforme exposto, os pacientes com fratura de pelve provavelmente são politraumatizados e serão submetidos a procedimentos que os obrigarão a ficarem restritos a um leito. As conseqüências dessa restrição podem ser mais um agravante ao quadro, às vezes a imobilidade pode levar a uma incapacidade maior que a doença ou lesão inicial14.

    Considerado a primeira causa de morte em pessoas entre 20 a 40 anos de idade, o politraumatismo ocorre no período da vida considerado mais produtivo, apresentando a fisioterapia um papel fundamental no processo de reabilitação pós-trauma, visando restabelecer a amplitude de movimento articular e a força muscular perdidas neste processo15, além de prevenir os efeitos deletérios da permanência prolongada no leito.

    O presente estudo tem como objetivo mostrar a experiência da fisioterapia no ambiente hospitalar, em um caso de politraumatismo enfatizando a tratamento fisioterapêutico no paciente com fratura pélvica.

Apresentação do caso

    Neste relato será abordado o caso de uma paciente do sexo feminino, com 62 anos de idade, vítima de atropelamento, apresentando fratura em ulna direita (figura 1), no sacro e ramo ísquio-púbico direito (figura 2). Segundo laudo tomográfico, as fraturas pélvicas foram classificadas como: fratura cominutiva no sacro à direita (figura 3), com traços de fratura estendendo-se para foramens neurais ipsilaterais (figura 4); fratura cominutiva de ramo ísquio-púbico superior à direita e próxima ao púbis (figura 5); fratura oblíqua no ramo ísquio-púbico inferior à direita e superior à esquerda; além da fratura oblíqua com deslocamento no terço médio de ulna direita. Não apresentou comprometimento neurológico.

Figura 1

 

Figura 2

 

Figura 3

 

Figura 4

 

Figura 5

    No dia da internação foi realizada drenagem torácica e imobilização com tala axilo-palmar em membro superior direito. O tratamento da fratura do anel pélvico foi feito de modo conservador, com repouso no leito. Durante o período de internação, a paciente fez uso de medicamentos analgésicos, antiinflamatórios e antibióticos. Manteve-se sem alterações de freqüência cardíaca e respiratória significante, porém, sua pressão arterial variou de forma significativa (gráfico 1) durante o período de internação.

Figura 6

    Após 12 dias de internação, a paciente realizou a fixação de ulna direita, sendo utilizada placa de compressão (figura 6) e novamente imobilizada com tala axilo-palmar, sendo retirada após cerca de um mês. Por volta do décimo dia de internação foi identificado o descolamento e necrose do tecido subcutâneo em quadril direito, caracterizando a Lesão Morel-Lavallée16,17, apresentou também alteração na temperatura corpórea (gráfico 2). Desta forma, foi realizado procedimento para desbridamento, limpeza e drenagem de hematoma no quadril direito.

Gráfico 1. Pressão Arterial (mmHg)

 

Gráfico 2. Temperatura Corporal em °C

Tratamento fisioterapêutico

    O atendimento fisioterapêutico a paciente iniciou nove dias após dar entrada no hospital, estendendo-se por cerca de um mês. Na avaliação estava lúcida e em bom estado geral, com queixas álgicas em quadril direito, deitado em leito conforme conduta, hipocorada, normotensa e ausculta pulmonar com sons pulmonares normais bilateralmente sem ruídos adventícios. Paciente apresentava hematoma e edema em quadril direito estendendo-se até a coxa, sensação de parestesia em mão e pé direitos, as articulações que não sofreram trauma estavam com amplitudes de movimento dentro dos parâmetros de normalidade. Foram realizados 08 atendimentos, com duração de aproximadamente 50min cada.

    Os objetivos iniciais da fisioterapia em relação a este quadro voltaram-se principalmente para os efeitos nocivos da hipomobilidade, como comprometimentos cardiorespiratórios e osteoarticulares: manutenção da amplitude de movimento de articulações não afetadas, diminuição do edema em quadril, promover aumento da circulação sanguínea em extremidades, manter os volumes pulmonares, prevenir complicações respiratórias e evitar a perda de trofismo da musculatura adjacente ao quadril. No decorrer do tratamento, por volta da quarta semana, já com a consolidação avançando, o foco voltou-se também para os locais das fraturas, a fim de evitar restrições de movimento e fraqueza muscular.

    O tratamento fisioterapêutico consistiu em exercícios isométricos, ativo-assistidos e ativos; alongamentos; mobilizações articulares; fisioterapia respiratória, com ênfase em reexpansão pulmonar e higiene brônquica; e exercícios metabólicos de bombeamento com elevação.

Resultados

    Conforme exposto, o início do tratamento foi direcionado a prevenção de complicações causadas pela imobilidade no leito. Quanto a este objetivo, os resultados foram ótimos, pois a paciente avançou sem complicações. Não apresentou escaras; sem intercorrências pulmonares severas, quando apresentava pequenos roncos ou diminuição dos murmúrios vesiculares, a intervenção era realizada de imediato, revertendo o quadro; na mobilidade das articulações, a paciente não apresentou restrições estruturadas, sendo a amplitude limitada apenas pela dor, oriunda da incisão cirúrgica ou do hematoma causado pelo choque.

    Nas articulações comprometidas, cotovelo, punho e cintura pélvica, os resultados também foram satisfatórios. Após a intervenção cirúrgica em antebraço direito e posterior retirada da tala, a mobilidade apresentada foi muito boa, a paciente conseguia realizar pronação/supinação do antebraço e flexão/extensão do punho direito num arco não doloroso muito próximo aos do punho contralateral. A igualdade das amplitudes de punho foi conseguida ao final dos atendimentos, apenas com restrição na flexão dos dedos da mão e diminuição da força em geral em membro superior direito. A extensão de cotovelo foi alcançada sem dificuldades.

    Quanto à cintura pélvica, local mais acometido pelo trauma, os resultados também foram bons. A partir do momento que a mobilização do local foi permitida, a paciente conseguiu movimentar ativamente quadril esquerdo sem restrição ou dor alguma. A mobilização de quadril direito foi limitada pela dor, devido ao hematoma e ao edema ainda existente nesse período, entretanto, um arco não doloroso de cerca de 30º foi atingido através de exercícios ativo-assistidos. Outro dado que deve ser levado em consideração é que nesse período, por volta da quarta semana pós-trauma, a maioria das condutas (exercícios respiratórios e cinesioterapia para os membros superiores) foram realizadas com elevação do leito, cerca de 30º, para manter a articulação coxo-femoral em permanente atividade durante a fisioterapia. Somente na mobilização do quadril e em exercícios metabólicos, o leito era posicionado horizontalmente.

Conduta progressiva até a alta

    Ainda em ambiente hospitalar, o próximo passo para a paciente seria a mobilização do quadril direito em outros movimentos: abdução/adução e rotação interna/externa; sempre em arco de movimento não doloroso, além de aumentar o arco de movimento flexão/extensão do mesmo.

    Fortalecimento de membro superior direito com exercícios resistidos e membros inferiores conforme a força apresentada pela paciente, preparando a paciente para a deambulação (gradativamente, alcançando a postura sentada antes).

    Um trabalho de sensibilização em MMII mostrou-se necessário, pois em último atendimento paciente apresentou um déficit de sensibilidade em membros inferiores.

Conduta após alta hospitalar

    Após a alta hospitalar, o paciente com as características do caso supracitado, provavelmente apresentaria um déficit de equilíbrio e proprioceptivo, juntamente com fraqueza de músculos do membro inferior. Assim, um dos objetivos em ambiente clínico ou ambulatorial seria recuperar o equilíbrio, a propriocepção, a coordenação, dissociação de cinturas, as transferências de peso e mudanças de postura, dando atenção à marcha.

Discussão

    A imobilização no leito traz ao paciente uma série de complicações, como por exemplo, a mudança no quadro, a diminuição da força muscular por desuso, a diminuição da circulação corpórea, a perda da propriocepção e da massa óssea e ainda a complicações respiratórias, devido ao longo período de tempo em decúbito dorsal, além da diminuição da capacidade aeróbia e da resistência a fadiga.

    Nessas situações de permanência prolongada em leito hospitalar, o acúmulo de secreções é um transtorno ocasionado pela imobilidade. Contudo, a constante troca de posicionamento e realização de exercícios respiratórios, promove não só a limpeza das vias aéreas, como também previnem atelectasias e pneumonias pós-operatórias. Adicionalmente, há uma melhora da ventilação e da função pulmonar, gerando ganho de qualidade de vida desse paciente. Em pacientes que a mobilidade no leito não é possível, a atenção deve ser muito grande, pois sua predisposição ao acúmulo de secreções será maior ainda18.

    Medidas também devem ser tomadas quanto às alterações mioarticulares. Os músculos dos doentes com dor e acamados tornam-se tensos e descondicionados. Essa tensão muscular gera uma isquemia muscular por compressão dos pequenos vasos e capilares. Nos estágios avançados ocorre fraqueza devido o desuso ou a desnutrição. Os exercícios de alongamento procuram devolver ao músculo fadigado e encurtado o seu comprimento de repouso, condição fundamental para que adquira potência máxima. Além de manter a amplitude de movimento normal das articulações e a mobilidade dos tecidos moles que a cercam, prevenindo desta forma a perda da função total advindas de contraturas que podem ser irreversíveis19,20,21.

    Os exercícios isométricos são usados na fase inicial da reabilitação sem perigo de aumentar a irritação da articulação, visto que esta se mantém imóvel. Suas vantagens principais em um quadro recente são evitar a atrofia e ajudar a diminuir o edema, juntamente com exercícios metabólicos de bombeamento; A manutenção do trofismo ósseo e muscular quando estes estão afastados de suas funções normais, ou seja, restritos ao leito, são de suma importância para a reabilitação. Essa manutenção tem por objetivo prevenir a desmineralização óssea por desuso e, portanto, evitando a osteopenia; prevenir a hipotrofia muscular e perda de força; ativar a circulação sanguínea, acelerando a resolução do processo inflamatório local22,23,21.

    A movimentação passiva assistida permite que o fisioterapeuta promova a mobilização controlada de cada articulação, o que torna possível a adequação de sua intensidade conforme o limiar da dor do paciente. Após a diminuição da dor intensa, os músculos devem ser fortalecidos para que possam exercer as atividades habituais. Exercícios ativos livres, passivos, auto-passivos e ativos assistidos preservam ou aumentam a amplitude do movimento articular24,21.

Conclusão

    De acordo com o estudo de caso apresentado, constatamos que houve uma melhora significativa no quadro geral da paciente, ou seja, houve uma tendência à normalização da artrocinemática do antebraço direito, foram evitados problemas advindos da imobilidade no leito, os exercícios foram realizados promovendo boas condições gerais para que o organismo promovesse a consolidação do anel pélvico, possibilitando a execução precoce de amplitudes de movimento do quadril direito, prevenindo o surgimento de restrições por aderências ou bloqueios estruturados.

Referências bibliográficas

  1. BALBACHEVSKY, Daniel; et al. Tratamento das Farturas de Pelve e Acetábulo pela Via de Stoppa Modificada. Acta Ortopédica Brasileira, Vol. 14, N°4, 2006.

  2. CHUEIRE, A. G; et al. Fraturas do anel pélvico: Estudo epidemiológico. Acta Ortopédica Brasileira, Vol. 12, N° 1, 2004.

  3. YORAM, B. M; et al. Hemorrhage Associated with Pelvic Fractures: Causes, Diagnosis, and Emergent Management. American Journal of Roentgenology, Vol. 157, 1991.

  4. FOUNTAIN, SS; HAMILTON, RD; JAMESON, RM. Transverse Fractures of the Sacrum. A report of six cases. Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 59, p.486-489, 1977.

  5. TÖTTERMAN, Anna; et al. Pelvic Trauma With Displaced Sacral Fractures: Functional Outcome at One Year. Spine, Vol. 32, n° 13, p.1437-1443, 2007.

  6. VILELA, Marcelo D; JERMANI, Charles; BRAGA, Bruno P. Lumbopelvic Fixation and Sacral Decompression for a U-Shaped Sacral Fracture. Arquivos de Neuropsiquiatria, Vol. 65, p.865-868, 2007.

  7. LEITE, Nelson M; et al. O Uso do Fixador Externo nas Fraturas da Bacia. Revista Brasileira de Ortopedia, Vol. 29, Nº 10, 1994.

  8. JÚNIOR, Jayme N; PASTRE, Carlos M; MONTEIRO, Henrique L. Alterações Posturais em Atletas Brasileiros do Sexo Masculino que Participaram de Provas de Potência Muscular em Competições Internacionais. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, Vol. 10, Nº 3, 2004.

  9. COHEN, MT; et al. Fixação Percutânea com Parafuso Iliossacral na Lesão Traumática do Anel Pélvico. Revista Brasileira de Ortopedia, Vol. 40, 2005.

  10. TILE, M. Pelvic Ring Fractures: Should They Be Fixed? Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 70, p.1-12, 1988.

  11. PARREIRA, JG; et al. The Role of Associated Injuries on Outcome of Blunt Trauma Patients Sustaining Pelvic Fractures. Injury, Vol. 31, p.677-682, 2000.

  12. TILE, M. Fraturas da Pelve e Acetábulo. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2002.

  13. WILD, J; HANSON, G; TULLOS, H. Unstable Fractures of the Pelvis Treated by External Fixation. Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 64, p.1010-1019, 1982.

  14. SPOSITO, Maria M. M; TELLINI, Giany G; ITAMI, Regina K. Profilaxia das Complicações Decorrentes da Restrição Prolongada do Paciente ao Leito. Acta Paulista de Enfermagem, Vol. 6, N°1, p 11-15, 1993.

  15. SILVA, Miriam R; et al. Efeitos Deletérios: Ausência da Cinesioterapia na Mobilidade Articular em Politraumatizado. Fisioterapia em Movimento, Vol. 21, N° 2, p.39-45, 2008.

  16. KOTHE, M; et al. Morel-Lavallée Lesion: A Grave Soft Tissue Injury. Unfallchirurg, Vol. 109, N° 1, p.82-86, 2006.

  17. POWERS, ML; HATEM, SF; SUNDARAM, M. Morel-Lavallée Lesion. Orthopedics, Vol. 30, N° 4, 2007.

  18. YOKOTA, Carla O; GODOY, Armando C. F; CERIBELLI, Maria I. P. F. Fisioterapia Respiratória em Pacientes sob Ventilação Mecânica. Revista de Ciências Médicas, Vol. 15, N°4, p.339-345, 2006.

  19. LIMA, Renata C. M; et al. Análise da Durabilidade do Efeito do Alongamento Muscular dos Isquiotibiais em Duas Formas de Intervenção. Acta Fisiátrica, Vol. 13, N° 1, p.32-38, 2006.

  20. ROCHA, Maíra de Oliveira; et al. Hidroterapia, Pompage e Alongamento no Tratamento da Fibromialgia: Relato de Caso. Fisioterapia em Movimento, Vol.19, N° 2, p. 49-55, 2006.

  21. YENG, Lin Tchia; et al. Medicina Física e Reabilitação em Doentes com Dor Crônica. Revista Médica, Vol. 80, p.245-55, 2001.

  22. ALVES, Crésio; LIMA, Renata V. B. Impacto da Atividade Física e Esportes sobre o Crescimento e Puberdade de Crianças e Adolescentes. Revista Paulista de Pediatria, Vol. 26, n. 4, p.383-91, 2008.

  23. RASO, Vagner. Exercícios com Pesos para Pessoas Idosas: A Experiência do Celafiscs. Revista Brasileira de Ciências e Movimento, Vol. 8, N° 2, 2000.

  24. OHARA, Gilberto; et al. Movimentação Passiva Precoce na Reabilitação das Osteossínteses dos Ossos da Mão. Revista Brasileira de Ortopedia, Vol. 31, Nº 4, 1996.

Faça Fisioterapia