Efeito do ultrasom pulsado e contínuo associado a exercícios em pacientes com osteoartrite de joelho

INTRODUÇÃO

A osteoartrite (OA) é uma doença musculoesquelética, sendo uma das causas mais comuns de limitação funcional e dependência¹. Afeta cerca de 50% das pessoas com idade acima de 65 anos². No Brasil, é a segunda doença que mais resulta em auxílio doença (10,5%) e a quarta a determinar aposentadoria (6,2%)³. Destacamse as OA de quadril e joelho por serem particularmente mais incapacitantes⁴.

A dor é o principal sintoma da OA, piorando com o movimento articular e ao final do dia⁵. A diminuição da força está presente nos grupos musculares que são responsáveis pela estabilização das articulações com OA, como o quadríceps⁶, causando progressiva perda de função. Atuais estratégias terapêuticas são essencialmente destinadas ao controle da dor e melhora da função articular, minimizando a incapacidade⁷.

Como parte da abordagem fisioterapêutica, estão exercícios, cujos benefícios são comprovados na restauração da amplitude de movimento (ADM), força muscular (FM), melhora da dor e da realização das atividades de vida diária^8,9.

O ultrassom terapêutico (US) é uma das modalidades físicas sugeridas pelo Colégio Americano de Reumatologia¹⁰ e Liga Europeia contra o Reumatismo⁹ para o tratamento da dor e perda funcional causada pela OA. Na literatura observam-se resultados conflitantes em relação aos benefícios do tratamento com US pulsado ou contínuo em pacientes com OA de joelho e são escassos estudos que especifiquem quais exercícios são mais seguros ou quais intensidades e frequências devem ser utilizadas. Sendo assim, este estudo teve como objetivo comparar o efeito do US pulsado ao do US contínuo, associado a exercícios, ao exercício isolado, na redução da dor, na melhora da mobilidade articular, FM, qualidade de vida (QV) e funcionalidade de pacientes com OA de joelhos.

 

METODOLOGIA

Amostra

Participaram do estudo 30 pacientes com OA de joelho, ambos os sexos, idade entre 50 e 75 anos.

Foram critérios de inclusão: graus 2–4 de OA¹¹, dor no joelho e redução funcional nos últimos três meses. Foram critérios de exclusão: diabetes mellitus, demência, câncer, hipertensão arterial sistêmica não controlada, obesidade mórbida, OA de quadril sintomática e que faziam uso de anti-inflamatórios ou ansiolíticos nos últimos seis meses antes da avaliação inicial.

Os participantes foram orientados a não utilizar nenhum tipo de medicamento analgésico ou anti-inflamatório durante o estudo.

Randomização

Os sujeitos foram randomizados aleatoriamente em três grupos: Ultrassom Contínuo (USC), Ultrassom Pulsado (USP) e Exercícios (EXE) por um pesquisador que não estava envolvido no tratamento e na avaliação. O paciente e o fisioterapeuta avaliador não tiveram acesso ao resultado.

Procedimentos

Avaliação (Fisioterapeuta 1)

Foram avaliados:

a) Dados pessoais: anamnese;
b) QV: pelo Questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC)¹². Um instrumento de autoavaliação que avalia dor, rigidez articular e atividade física. Quanto maior o escore, maior é o impacto da OA na qualidade de vida;
c) Funcionalidade: pelo Questionário Lequesne¹³. Um índice composto de 11 questões sobre dor, desconforto e função. As pontuações variam de 0 a 2 e, quanto maior o escore, maior o acometimento;
d) Dor: pela Escala Visual Analógica (EVA)¹⁴. Consiste em uma reta de 10 cm de comprimento desprovida de números, na qual há apenas a indicação no extremo esquerdo de 'ausência de dor' e no extremo direito de 'dor insuportável'. Quanto maior o escore, maior a intensidade de dor;
e) Amplitude de movimento de flexão do joelho: pelo goniômetro universal com o paciente em pronação¹⁵;
f) FM do quadríceps: pelo dinamômetro portátil modelo Lafayette®, com o indivíduo sentado com 10, 60 e 90º de flexão do joelho (angulação controlada com goniômetro). Esse dinamômetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliação da FM do quadríceps¹⁶;
g) Mobilidade: pelo Timed Get Up and Go (TGUG)¹⁷ que quantifica em segundos o tempo que o indivíduo necessita para realizar a tarefa de levantar de uma cadeira, caminhar três metros, virar, voltar rumo à cadeira e sentar novamente.

Intervenção (Fisioterapeuta 2)

Foi utilizado o modelo de US Sonopulse Compact – 1 MHz da Ibramed, área de radiação efetiva (ERA) de 3,5 cm², potência média de saída de 7 W, tempo de aplicação de 5 min no lado medial e 5 min no lado lateral do joelho.

Foi aplicado em três sessões semanais por quatro semanas. Nas quatro semanas seguintes, os pacientes receberam apenas sessões de exercícios três vezes por semana.

Grupo Ultrassom Contínuo associado a Exercícios

Foi utilizado US com intensidade de 1,5 W/cm² (média espacial), modo contínuo (100%).

Grupo Ultrassom Pulsado associado a Exercícios

Foi utilizado US com intensidade de 2,5 W/cm² (média temporal e espacial), modo pulsado (20%), frequência de repetição de pulso a 100 Hz.

Grupo Exercícios

Os pacientes receberam sessões de exercícios, três vezes por semana durante oito semanas.

Protocolo de exercícios

Todos os grupos realizaram o mesmo programa de exercícios isotônicos, sendo respeitada a limitação de cada paciente. Cada exercício foi realizado em duas séries com 30 repetições. Cada sessão de exercícios teve duração de 45 minutos: 10 minutos de aquecimento (esteira ou bicicleta ergométrica), 30 minutos de exercícios, 5 minutos de alongamento (isquiotibiais, quadríceps, adutores do quadril e gastrocnêmios).

Análise estatística

Antes de se realizarem as análises, os valores foram padronizados:

· Variáveis onde a diminuição indica melhora: (AV1-AV2)/AV1;

· Variáveis onde o aumento indica melhora: (AV2-AV1)/AV1.

Para a comparação das características demográficas e clínicas dos pacientes dos Grupos Ultrassom Contínuo Associado a Exercícios, Ultrassom Pulsado Associado a Exercícios e Exercícios (USC, USP e EXE) no momento da linha de base foi realizado a analise de variância (Anova) one way.

Para as análises intragrupos foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon e intergrupos o teste não paramétrico de Kruskall-Walis. O teste de múltipla comparação de Dunn foi aplicado para identificar as diferenças entre os grupos.

As análises foram conduzidas utilizando-se o Statistical Package for Social Sciences (SPSS, versão 17) e admitido um nivel de significancia de 5%.

 

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra a distribuição dos três grupos no início do tratamento. Não houve diferença estatisticamente significante (p>0,05) entre os grupos para as variáveis: idade, peso, altura, índice de massa corporal (IMC), sexo e grau de OA.

Comparação intragrupos

Na Tabela 2 são apresentados os intervalos de confiança (IC) do grupo USC. Houve diferença estatisticamente significante, indicando melhora, nas variáveis WOMAC dor (p=0,014), WOMAC função (p=0,008) e WOMAC total (p=0,014).

Na Tabela 3 são apresentados os IC do grupo USP. Houve diferença estatisticamente significante, indicando melhora, nas variáveis dor ao repouso (p=0,008), WOMAC dor (p=0,009), WOMAC função (p=0,006) e WOMAC total (p=0,008).

Na Tabela 4 são apresentados os IC do grupo EXE. Houve diferença estatisticamente significante, indicando melhora, nas variáveis mobilidade (p=0,019), ADM (p=0,025).

Comparação intergrupos

A Tabela 5 mostra a comparação das medianas das variáveis dor, mobilidade, ADM, FM, variáveis da WOMAC e funcionalidade entre os Grupos USC, USP e EXE, nas avaliações 1 e 2. Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos nas variáveis dor ao repouso (p=0,03), WOMAC dor (p=0,01), WOMAC função (p=0,03) e WOMAC total (p=0,01). O Grupo EXE e o USC foram mais eficazes na melhora das variáveis dor repouso (Dor rep), WOMAC função e WOMAC total, quando comparados ao USP. O Grupo EXE foi melhor que ambos os grupos tratados com US na melhora da WOMAC dor.

Nas tabelas, para as variáveis ADM e FM, foram apresentados os valores dos joelhos direitos. Os resultados deste não foram significativamente diferentes (p>0,05) do que os dos joelhos esquerdos.

 

DISCUSSÃO

A OA tem grande incidência em idosos e maior prevalência no sexo feminino¹⁸. Pudemos observar, em nosso estudo, uma maior participação de mulheres acima de 60 anos. Segundo Ding¹⁹, as mulheres realizam mais consultas médicas e entre as principais queixas encontram-se as doenças crônico-degenerativas, como a OA.

Outro fator de prevalência bastante relatado em outros estudos²⁰, e também comprovado no nosso, é o elevado IMC nos pacientes com OA de joelho, sendo um dos principais responsáveis pela dor.

Neste estudo foi observado um alívio da dor, melhora da função e da QV em ambos os grupos tratados com o US. Acredita-se que a analgesia encontrada em ambos os grupos, tenha ocorrido devido ao controle da inflamação periarticular causada pelo US aplicado em pontos específicos preconizados pela World Association of Laser Therapy²¹ sobre a cápsula articular.

Em relação ao exercício físico, existem evidências científicas que apontam para os efeitos favoráveis na dor, na mobilidade e na função de pacientes com OA de joelho^8-10. Neste estudo foi verificada, no Grupo EXE, uma melhora na mobilidade dos pacientes. Acredita-se que a analgesia encontrada em ambos os grupos tratados com US associado a exercícios tenha sido provocada pelo US. Essa analgesia pode ter favorecido uma melhor execução dos exercícios por parte dos pacientes, acentuado os ganhos funcionais.

O Grupo USP também apresentou melhora na dor. Segundo Ng et al. ²², a diminuição da rigidez e melhora na ADM provocada pelo o US pulsado pode ser em decorrência dos seus efeitos em modular a produção de fibroblastos, a síntese de colágeno, quebrar a adesão tecidual e acelerar a cicatrização.

Pacientes com OA de joelho apresentam uma redução de 50–60% da força de quadríceps, causada por atrofia por desuso e inibição artrogênica²³. Estudo²⁴ tem proposto que a disfunção sensório-motora do quadríceps pode ser importante na patogênese e na progressão da OA, como um determinante da inabilidade. Nossos resultados mostraram que houve uma melhora significativa da força do músculo quadríceps no grupo USP.

Na comparação entre os grupos contatou-se que os grupos USC e EXE foram mais eficazes na melhora da dor, na ADM, função e QV do que o grupo USP. A redução da dor de tecidos moles causada pelo US contínuo se deve a um aumento da temperatura e do fluxo sanguíneo nos músculos com espasmos, causando o relaxamento desses.

Ozgönenel et al. ²⁵ encontraram uma melhora na QV e mobilidade de pacientes com OA de joelho que receberam aplicação de US contínuo quando comparado ao grupo placebo. Já Tascioglu et al. ²⁶ concluíram que o US pulsado é mais efetivo no alívio da dor e na QV de pacientes com OA de joelho.

Cetin et al. ²⁷, assim como no presente estudo, concluíram que a aplicação do US antes do exercício ocasiona um aumento do desempenho na realização do exercício, diminuição da dor e melhora da função. Huang et al. ⁵ concluíram que especialmente o US pulsado pode aumentar os efeitos terapêuticos dos exercícios isocinéticos no alívio da dor e melhora da função de pacientes com OA de joelho. Diferente desses, Falconer et al. ²⁸ avaliaram a eficácia do US em pacientes com OA de joelho com contraturas crônicas. Os autores sugeriram que apesar de o US não poder contribuir com o tratamento de pacientes com rigidez crônica de joelhos com OA, os benefícios do programa de exercícios, provavelmente, influenciou a melhoria global dos pacientes.

 

CONCLUSÃO

Este estudo mostra que a associação do USC a exercícios foi mais efetiva na melhora da dor, da mobilidade articular, funcionalidade e QV em pacientes com OA de joelho, quando comparada à associação do USP a exercícios ou à aplicação isolada de exercícios.

 

REFERÊNCIAS

1. Badley E, Tennant A. Impact of disablement due to rheumatic disorders in a British population: estimates of severity and prevalence from the Calderdale Rheumatic Disablement Survey. Ann Rheum Dis. 1993;52(1):6-13.         [ Links ]

2. Jordan JM, Renner JB, Luta G, Dragomir A, Fryer JG, Helmic C, et al. Hip osteoarthritis is not rare in African-Americans and is different than in Caucasians. Arthritis Rheum. 1997;40(suppl):5236.         [ Links ]

3. [Prevalência de osteoartrite no Brasil [cited 2011 Jan]. Available from: http://www.reumatologia.com.br        [ Links ]

4. Ricci NA, Coimbra IB. Exercício físico como tratamento na osteoartrite de quadril: uma revisão de ensaios clínicos aleatórios controlados. Rev Bras Reumatol. 2006;46(4):273-80.         [ Links ]

5. Huang MH, Lin YS, Lee CL, Yang RC. Use of ultrasound to increase effectiveness of isokinetic exercise for knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(8):1545-51.         [ Links ]

6. Ettinger WH, Afable RF. Physical disability from knee osteoarthritis: the role of exercise as an intervention. Med Sci Sport Exerc. 1994;26(12):1435-40.         [ Links ]

7. Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Abramson SB. Osteoarthritis, an inflammatory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets. Arthritis Rheum. 2001;44(6):1237-47.         [ Links ]

8. Otawa panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercises and manual therapy in the management of osteoarthritis. Phys Ther. 2005;85(9):907-71.         [ Links ]

9. Jordan K, Arden N, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis. Report of a Task Force on the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62(12): 1145-55.         [ Links ]

10. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum. 2000;43(9):1905-15.         [ Links ]

11. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;16(4):494-501.         [ Links ]

12. Bellamy N, Buchnan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol. 1988;15(12):1833-40.         [ Links ]

13. Lequesne MG. The algofunctional indices for hip and knee osteoarthritis. J Rheumatology. 1997;24(4):764-802.         [ Links ]

14. Revill SI, Robinson JO, Rosen M, Hogg IJ. The reliability of a linear analogue for evaluating pain. Anesthesia. 1976;31(9):1191-8.         [ Links ]

15. Marques PA. Manual de goniometria. 2a ed. Barueri: Editora Manole; 2003.         [ Links ]

16. Bandinelli S, Benvenuti E, Del Lungo I, Baccini M, Benvenuti F, Di Iorio A, et al. Measuring muscular strength of the lower limbs by hand-held dynamometer: a standard protocol. Aging (Milano). 1999;11(5): 287-93.         [ Links ]

17. Piva SR, Fitzgerald GK, Irrgang IJ, Bouzubar F, Starz TW. Get up and go test in patients with knee osteoarthritis. Arch Phys Med Reabil. 2004;85(2):284-9.         [ Links ]

18. Kitchen SS, Partridge CJ. A review of therapeutic ultrasound, part 1: background and physiological effects. Physiotherapy.1990;76:593-5.         [ Links ]

19. Ding C. Sex differences in knee cartilage volume in adults: role of body and bone size, age and physical activity. Rheumatology (Oxford). 2003;42(11):1317-23.         [ Links ]

20. Toivanen AT, Heliövaara M, Impivaara O, Arokoski JP, Knekt P, Lauren H, et al. Obesity, physically demanding work and traumatic knee injury are major risk factors for knee osteoarthritis – a population-based study with a follow-up of 22 years. Rheumatolology (Oxford). 2010;49(2):308-14.         [ Links ]

21. World Association of Laser Therapy (WALT). Consensus agreement on the design and conduct of clinical studies with low-level laser therapy and light therapy for musculoskeletal pain and disorders. Photomed Laser Surg. 2006;24(6):761-2.         [ Links ]

22. Ng CO, Ng GY, See EK, Leung MC. Therapeutic ultrasound improves strength of Achilles tendon repair in rats. Ultrasound Med Biol. 2003;29(10):1501-6.         [ Links ]

23. Hassan B, Mockett S, Doherty M. Static postural sway, proprioception, and maximal voluntary quadriceps contraction in patient with knee osteoarthritis and normal control subjects. Ann Rheum Dis. 2001;60(6):612-8.         [ Links ]

24. Slemenda C, Brandt KD, Heilman DK, Mazzuca S, Braunstein EM, Katz BP, et al. Quadriceps weakness and osteoarthritis of the knee. Ann Inter Med. 1997;127(2):97-104.         [ Links ]

25. Ozgönenel L, Aytekin E, Durmusoglu G. A double-blind trial of clinical effects of therapeutic ultrasound in knee osteoarthritis. Ultrasound Med Biol. 2009;35(1):44-9.         [ Links ]

26. Tascioglu F, Kuzgun S, Armagan O, Ogutler G. Short-term effectiveness of ultrasound therapy in knee osteoarthritis. J Int Med Res. 2010;38(4):1233-42.         [ Links ]

27. Cetin N, Aytar A, Atalay A, Akman MN. Comparing hot pack, short-wave diathermy, ultrasound, and TENS on isokinetic strength, pain, and functional status of women with osteoarthritic knees: a single-blind, randomized, controlledtrial. Am J Phys Med Rehabil. 2008;87(6):443-5.         [ Links ]

28. Falconer J, Hayes KW, Chang RW. Therapeutic ultrasound in the treatment of musculoskeletal conditions. Arthritis Care Res. 1990;3(2):85-91.         [ Links ]

 

Karina Paz Carlos^I; Bruno dos Santos Belli^I; Patrícia Pereira Alfredo^II

^IAluno do Curso de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) – São Paulo (SP), Brasil
^IIProfessora Doutora e Coordenadora do Curso de Fisioterapia da PUC-SP – São Paulo (SP), Brasil

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