Fisioterapia em pacientes com fratura do anel pélvico: um estudo de caso

    O trauma é uma das principais causas de incapacidade e morte atualmente. As lesões graves do anel pélvico têm ocorrido com maior freqüência devido aos traumas de alta energia tão prevalentes. Apesar de representarem 3 a 8% das fraturas corpóreas, os índices de mortalidade nas fraturas pélvicas ficam em torno de 20%¹, pois são as únicas fraturas que por estarem relacionadas a grandes sangramentos retroperitoneais, podem levar a óbito logo após o trauma^2,3.

    Existe nítida correlação dessas fraturas com lesões de outros segmentos corpóreos em mais de 50% dos acidentes graves, além de lesões viscerais, também lesões nervosas relacionadas com lesões sacrais^4,5,6. Os pacientes com fratura de pelve são politraumatizados, vítimas de acidentes de alto impacto sobre a cintura pélvica, ocorrendo mais frequentemente nos acidentes de trânsito, quedas de grande altura e traumas por esmagamento em industrial pesadas⁷.

    A cintura pélvica caracteriza-se como uma complexa estrutura de sustentação do corpo humano, tanto para as atividades estáticas quanto para as dinâmicas. Formada por um anel osteoarticular, é mantida por ligamentos fortes, sendo alguns os mais fortes do aparelho locomotor, e músculos que se originam ou se inserem na estrutura lombo-pélvica exercendo grande variedade de forças que atuam para a manutenção da estabilidade⁸.

    Essa estrutura é muito importante à dissipação de forças provenientes do impacto dos membros inferiores na locomoção e à transmissão das forças verticais da cabeça, braços e tronco às extremidades inferiores. Assim, deve ter integridade e estabilidade adequada, pois por fatores primários, como traumas, ou secundários, por compensações, levam a alterações que podem afetar a postura das partes do corpo acima e abaixo dela, levando até a incapacidade. No tratamento de fraturas e luxações pélvicas, deve-se dar maior atenção ao alinhamento posterior, pela maior suscetibilidade a sequelas do que a parte anterior^9,10.

    A maioria das fraturas de pelve é leve e o prognóstico está mais relacionado às lesões associadas que à própria fratura¹¹, porém nunca deve ser subestimada. A classificação da fratura guia a conduta a ser tomada. Tile (1995)12 classificou as fraturas do anel basicamente em três patamares (A, B e C) com suas subdivisões conforme o local e tipo da fratura (tabela 1).

    As fraturas do tipo A são geralmente tratadas com repouso no leito durante um período variável de três a oito semanas². Já as fraturas do tipo B e C, na maioria das vezes são tratadas cirurgicamente por inúmeras técnicas de fixação externa e interna, conforme o caso9. Segundo Wild (1982)¹³, mais de 60% de todas as lesões pélvicas são estáveis e não requerem estabilização e, das que precisam ser estabilizadas cerca de 60% serão submetidas à fixação externa e 40% à fixação interna.

Tabela 1. Classificação de Tile (1995)

    Conforme exposto, os pacientes com fratura de pelve provavelmente são politraumatizados e serão submetidos a procedimentos que os obrigarão a ficarem restritos a um leito. As conseqüências dessa restrição podem ser mais um agravante ao quadro, às vezes a imobilidade pode levar a uma incapacidade maior que a doença ou lesão inicial¹⁴.

    Considerado a primeira causa de morte em pessoas entre 20 a 40 anos de idade, o politraumatismo ocorre no período da vida considerado mais produtivo, apresentando a fisioterapia um papel fundamental no processo de reabilitação pós-trauma, visando restabelecer a amplitude de movimento articular e a força muscular perdidas neste processo¹⁵, além de prevenir os efeitos deletérios da permanência prolongada no leito.

    O presente estudo tem como objetivo mostrar a experiência da fisioterapia no ambiente hospitalar, em um caso de politraumatismo enfatizando a tratamento fisioterapêutico no paciente com fratura pélvica.

Apresentação do caso

    Neste relato será abordado o caso de uma paciente do sexo feminino, com 62 anos de idade, vítima de atropelamento, apresentando fratura em ulna direita (figura 1), no sacro e ramo ísquio-púbico direito (figura 2). Segundo laudo tomográfico, as fraturas pélvicas foram classificadas como: fratura cominutiva no sacro à direita (figura 3), com traços de fratura estendendo-se para foramens neurais ipsilaterais (figura 4); fratura cominutiva de ramo ísquio-púbico superior à direita e próxima ao púbis (figura 5); fratura oblíqua no ramo ísquio-púbico inferior à direita e superior à esquerda; além da fratura oblíqua com deslocamento no terço médio de ulna direita. Não apresentou comprometimento neurológico.

Figura 1

 

Figura 2

 

Figura 3

 

Figura 4

 

Figura 5

    No dia da internação foi realizada drenagem torácica e imobilização com tala axilo-palmar em membro superior direito. O tratamento da fratura do anel pélvico foi feito de modo conservador, com repouso no leito. Durante o período de internação, a paciente fez uso de medicamentos analgésicos, antiinflamatórios e antibióticos. Manteve-se sem alterações de freqüência cardíaca e respiratória significante, porém, sua pressão arterial variou de forma significativa (gráfico 1) durante o período de internação.

Figura 6

    Após 12 dias de internação, a paciente realizou a fixação de ulna direita, sendo utilizada placa de compressão (figura 6) e novamente imobilizada com tala axilo-palmar, sendo retirada após cerca de um mês. Por volta do décimo dia de internação foi identificado o descolamento e necrose do tecido subcutâneo em quadril direito, caracterizando a Lesão Morel-Lavallée^16,17, apresentou também alteração na temperatura corpórea (gráfico 2). Desta forma, foi realizado procedimento para desbridamento, limpeza e drenagem de hematoma no quadril direito.

Gráfico 1. Pressão Arterial (mmHg)

 

Gráfico 2. Temperatura Corporal em °C

Tratamento fisioterapêutico

    O atendimento fisioterapêutico a paciente iniciou nove dias após dar entrada no hospital, estendendo-se por cerca de um mês. Na avaliação estava lúcida e em bom estado geral, com queixas álgicas em quadril direito, deitado em leito conforme conduta, hipocorada, normotensa e ausculta pulmonar com sons pulmonares normais bilateralmente sem ruídos adventícios. Paciente apresentava hematoma e edema em quadril direito estendendo-se até a coxa, sensação de parestesia em mão e pé direitos, as articulações que não sofreram trauma estavam com amplitudes de movimento dentro dos parâmetros de normalidade. Foram realizados 08 atendimentos, com duração de aproximadamente 50min cada.

    Os objetivos iniciais da fisioterapia em relação a este quadro voltaram-se principalmente para os efeitos nocivos da hipomobilidade, como comprometimentos cardiorespiratórios e osteoarticulares: manutenção da amplitude de movimento de articulações não afetadas, diminuição do edema em quadril, promover aumento da circulação sanguínea em extremidades, manter os volumes pulmonares, prevenir complicações respiratórias e evitar a perda de trofismo da musculatura adjacente ao quadril. No decorrer do tratamento, por volta da quarta semana, já com a consolidação avançando, o foco voltou-se também para os locais das fraturas, a fim de evitar restrições de movimento e fraqueza muscular.

    O tratamento fisioterapêutico consistiu em exercícios isométricos, ativo-assistidos e ativos; alongamentos; mobilizações articulares; fisioterapia respiratória, com ênfase em reexpansão pulmonar e higiene brônquica; e exercícios metabólicos de bombeamento com elevação.

Resultados

    Conforme exposto, o início do tratamento foi direcionado a prevenção de complicações causadas pela imobilidade no leito. Quanto a este objetivo, os resultados foram ótimos, pois a paciente avançou sem complicações. Não apresentou escaras; sem intercorrências pulmonares severas, quando apresentava pequenos roncos ou diminuição dos murmúrios vesiculares, a intervenção era realizada de imediato, revertendo o quadro; na mobilidade das articulações, a paciente não apresentou restrições estruturadas, sendo a amplitude limitada apenas pela dor, oriunda da incisão cirúrgica ou do hematoma causado pelo choque.

    Nas articulações comprometidas, cotovelo, punho e cintura pélvica, os resultados também foram satisfatórios. Após a intervenção cirúrgica em antebraço direito e posterior retirada da tala, a mobilidade apresentada foi muito boa, a paciente conseguia realizar pronação/supinação do antebraço e flexão/extensão do punho direito num arco não doloroso muito próximo aos do punho contralateral. A igualdade das amplitudes de punho foi conseguida ao final dos atendimentos, apenas com restrição na flexão dos dedos da mão e diminuição da força em geral em membro superior direito. A extensão de cotovelo foi alcançada sem dificuldades.

    Quanto à cintura pélvica, local mais acometido pelo trauma, os resultados também foram bons. A partir do momento que a mobilização do local foi permitida, a paciente conseguiu movimentar ativamente quadril esquerdo sem restrição ou dor alguma. A mobilização de quadril direito foi limitada pela dor, devido ao hematoma e ao edema ainda existente nesse período, entretanto, um arco não doloroso de cerca de 30º foi atingido através de exercícios ativo-assistidos. Outro dado que deve ser levado em consideração é que nesse período, por volta da quarta semana pós-trauma, a maioria das condutas (exercícios respiratórios e cinesioterapia para os membros superiores) foram realizadas com elevação do leito, cerca de 30º, para manter a articulação coxo-femoral em permanente atividade durante a fisioterapia. Somente na mobilização do quadril e em exercícios metabólicos, o leito era posicionado horizontalmente.

Conduta progressiva até a alta

    Ainda em ambiente hospitalar, o próximo passo para a paciente seria a mobilização do quadril direito em outros movimentos: abdução/adução e rotação interna/externa; sempre em arco de movimento não doloroso, além de aumentar o arco de movimento flexão/extensão do mesmo.

    Fortalecimento de membro superior direito com exercícios resistidos e membros inferiores conforme a força apresentada pela paciente, preparando a paciente para a deambulação (gradativamente, alcançando a postura sentada antes).

    Um trabalho de sensibilização em MMII mostrou-se necessário, pois em último atendimento paciente apresentou um déficit de sensibilidade em membros inferiores.

Conduta após alta hospitalar

    Após a alta hospitalar, o paciente com as características do caso supracitado, provavelmente apresentaria um déficit de equilíbrio e proprioceptivo, juntamente com fraqueza de músculos do membro inferior. Assim, um dos objetivos em ambiente clínico ou ambulatorial seria recuperar o equilíbrio, a propriocepção, a coordenação, dissociação de cinturas, as transferências de peso e mudanças de postura, dando atenção à marcha.

Discussão

    A imobilização no leito traz ao paciente uma série de complicações, como por exemplo, a mudança no quadro, a diminuição da força muscular por desuso, a diminuição da circulação corpórea, a perda da propriocepção e da massa óssea e ainda a complicações respiratórias, devido ao longo período de tempo em decúbito dorsal, além da diminuição da capacidade aeróbia e da resistência a fadiga.

    Nessas situações de permanência prolongada em leito hospitalar, o acúmulo de secreções é um transtorno ocasionado pela imobilidade. Contudo, a constante troca de posicionamento e realização de exercícios respiratórios, promove não só a limpeza das vias aéreas, como também previnem atelectasias e pneumonias pós-operatórias. Adicionalmente, há uma melhora da ventilação e da função pulmonar, gerando ganho de qualidade de vida desse paciente. Em pacientes que a mobilidade no leito não é possível, a atenção deve ser muito grande, pois sua predisposição ao acúmulo de secreções será maior ainda¹⁸.

    Medidas também devem ser tomadas quanto às alterações mioarticulares. Os músculos dos doentes com dor e acamados tornam-se tensos e descondicionados. Essa tensão muscular gera uma isquemia muscular por compressão dos pequenos vasos e capilares. Nos estágios avançados ocorre fraqueza devido o desuso ou a desnutrição. Os exercícios de alongamento procuram devolver ao músculo fadigado e encurtado o seu comprimento de repouso, condição fundamental para que adquira potência máxima. Além de manter a amplitude de movimento normal das articulações e a mobilidade dos tecidos moles que a cercam, prevenindo desta forma a perda da função total advindas de contraturas que podem ser irreversíveis^19,20,21.

    Os exercícios isométricos são usados na fase inicial da reabilitação sem perigo de aumentar a irritação da articulação, visto que esta se mantém imóvel. Suas vantagens principais em um quadro recente são evitar a atrofia e ajudar a diminuir o edema, juntamente com exercícios metabólicos de bombeamento; A manutenção do trofismo ósseo e muscular quando estes estão afastados de suas funções normais, ou seja, restritos ao leito, são de suma importância para a reabilitação. Essa manutenção tem por objetivo prevenir a desmineralização óssea por desuso e, portanto, evitando a osteopenia; prevenir a hipotrofia muscular e perda de força; ativar a circulação sanguínea, acelerando a resolução do processo inflamatório local^22,23,21.

    A movimentação passiva assistida permite que o fisioterapeuta promova a mobilização controlada de cada articulação, o que torna possível a adequação de sua intensidade conforme o limiar da dor do paciente. Após a diminuição da dor intensa, os músculos devem ser fortalecidos para que possam exercer as atividades habituais. Exercícios ativos livres, passivos, auto-passivos e ativos assistidos preservam ou aumentam a amplitude do movimento articular^24,21.

Conclusão

    De acordo com o estudo de caso apresentado, constatamos que houve uma melhora significativa no quadro geral da paciente, ou seja, houve uma tendência à normalização da artrocinemática do antebraço direito, foram evitados problemas advindos da imobilidade no leito, os exercícios foram realizados promovendo boas condições gerais para que o organismo promovesse a consolidação do anel pélvico, possibilitando a execução precoce de amplitudes de movimento do quadril direito, prevenindo o surgimento de restrições por aderências ou bloqueios estruturados.

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