Pacientes com esta lesão em geral apresentam como uma das queixas o bloqueio do joelho durante os movimentos de flexo-extensão. Isso ocorre...

A lesão meniscal



Pacientes com esta lesão em geral apresentam como uma das queixas o bloqueio do joelho durante os movimentos de flexo-extensão. Isso ocorre pela interposição da alça lesada do menisco entre o fêmur e a tíbia. Muitas vezes, a sintomatologia mais exuberante é a de dor na interlinha, correspondente ao menisco lesado. Outras vezes, a queixa é de derrame articular. O tratamento inicial de escolha deve ser sempre a fisioterapia, como mostrado a seguir. Caso não haja melhora do quadro, o paciente deverá ser encaminhado para intervenção cirúrgica.

Devemos nos preocupar, dentro do processo de reabilitação, com o grau de dor que o paciente possa apresentar e que deve ser tratada com calor profundo, gelo ou eletroterapia. Pode estar associada a este quadro hipotrofia do quadríceps.

Isso pode ocorrer tanto pela dor, bloqueando a contração eficiente do quadríceps, quanto pela simples presença de alteração
intra-articular, bloqueando também a contração efetiva do músculo. Qualquer que seja a causa, deveremos instituir exercícios de fortalecimento, juntamente com o tratamento específico para a dor quando presente e os exercícios de alongamento dos isquiotibiais, que está presente com bastante freqüência, levando a piora da dor.

Quando não existe melhora dos sintomas, o paciente deverá ser submetido à cirurgia. Podem ser realizados dois procedimentos.
O primeiro é a retirada da parte de menisco lesada. Nesse caso, dependendo da abordagem cirúrgica (aberta ou artroscópica), deveremos iniciar exercícios para fortalecimento, ganho de trofismo e analgesia. Em meniscectomias artroscópicas, a carga poderá ser total e imediata, desde que não haja hipotonia do quadríceps pelo próprio ato cirúrgico. O que limitará a intensidade dos exercícios, o retorno às atividades esportivas de vida diária e às atividades esportivas será o grau de atrofia ou limitação articular, deixadas pelo tempo em que o joelho apresentou a lesão meniscal não tratada e não diretamente pela cirurgia artroscópica. Sem dúvida, a meniscectomia artroscópica permite o retorno mais precoce às atividades normais, já que o grau de “agressão” à articulação é bem menor.

Em caso de sutura meniscal, quando se avalia ser possível sua cicatrização, os cuidados serão maiores. É importante lembrarmos que o menisco é responsável por aproximadamente 50% da distribuição de carga durante a marcha, o que aumenta em muito durante a corrida. É por isso que, nestes casos, a marcha imediata só será permitida sem carga sobre o membro afetado. A carga parcial só será permitida após a 4ª semana; a carga total será liberada por volta da 6ª semana.

Os movimentos de flexo-extensão do joelho deverão ser bastante suaves, evitando-se a flexão completa. Isso é importante se lembrarmos que uma de suas funções é a de estabilidade dinâmica do joelho, juntamente com músculos e ligamentos, e que o menisco limita a movimentação nos últimos graus de flexão e de extensão. Podemos iniciar exercícios isométricos e os resistidos de forma suave, até que haja completa cicatrização do menisco, o que ocorre entre a 6ª e 8ª semanas. Exercícios de cadeia fechada para quadríceps e exercícios para fortalecimento de isquiotibiais devem ser iniciados após seis semanas. A corrida só deve ser autorizada a partir do 5º mês; os esportes que não envolvem contato por volta de seis meses e os de contato por volta de nove
meses.

Para o processo de fortalecimento muscular, a utilização de exercícios de cadeia cinética aberta (CCA) ou fechada (CCF) geram controvérsias...

Fortalecimento muscular na reabilitação de ruptura do LCA



Para o processo de fortalecimento muscular, a utilização de exercícios de cadeia cinética aberta (CCA) ou fechada (CCF) geram controvérsias sobre a eficácia no ganho de força, controle dos músculos do joelho e estresse gerado nos ligamentos entre as duas opções de reabilitação. Há tendência de utilização dos exercícios em CCF no início dos protocolos e uma complementação com exercícios de CCA na fase mais avançada(29-34), pois os primeiros (CCF) geram forças de compressão axial sobre a articulação, o que diminuiria as forças de cisalhamento no joelho, além de levar à contração simultânea do quadríceps e isquiotibiais, desejáveis na fase inicial de reabilitação.

Nos protocolos de reabilitação citados em estudos prévios(7,11,17), a introdução dos exercícios em cadeias cinéticas aberta e fechada é realizada de forma arbitrária e sem respaldo de trabalhos que quantifiquem as tensões no LCP ou suas consequências em relação à lassidão ligamentar durante o processo de reabilitação. Quelard et al(19) recomendam o início da CCA para fortalecimento do quadríceps a partir da segunda semana, alguns estudos sugerem iniciar a CCA nas primeiras três semanas(7-9,11) e outros introduzem somente entre a quarta e a sexta semanas(10,13,14,22). Fanelli(3) só inicia o fortalecimento do quadríceps em CCA na 11ª semana em angulação de 0-45º.

Algumas angulações de proteção são preconizadas para os exercícios de fortalecimento do quadríceps em CCA. Variam entre 0 e 60º(9,13,14), enquanto outros autores recomendam esse fortalecimento de 0 a 70º(27).

Dürselen et al(23) demonstraram, em cadáveres, e outros autores(2,33,35), em modelos matemáticos, que nos exercícios em CCA o músculo quadríceps poderia diminuir o estresse sobre o LCP, principalmente no final da extensão do joelho, sendo este o exercício de escolha no início do processo de reabilitação.

Uma ressalva deve ser feita em relação aos exercícios em CCA para o quadríceps e suas implicações na reabilitação pós-reconstrução do ligamento cruzado posterior. Se considerarmos somente as angulações de proteção em relação ao enxerto do LCP, poderemos causar estresses demasiados na articulação femoropatelar e, consequentemente, lesão da cartilagem de revestimento desta articulação(36). Portanto, a angulação segura para o neoligamento compreende angulação de 0 a 70º(25), e a proteção da articulação femoropatelar envolve as angulações de 45 a 90º(36). Assim, visando proteger o enxerto e a femoropatelar, nosso grupo utiliza-se da angulação de 45 a 70º para estimular o quadríceps. Como nos resta somente essa pequena amplitude de movimento, realizamos os exercícios de CCA de forma isométrica em múltiplos ângulos dentro da faixa de segurança descrita. O objetivo da CCA aberta na fase inicial não está relacionado ao ganho de força, resistência ou potência muscular, mas ao fato de recrutar o máximo de fibras musculares. Assim, realizamos a CCA associando a contração voluntária máxima do paciente e a eletroestimulação neuromuscular a fim de combater a inibição artrogênica presente em joelhos doentes(37).

Os protocolos de reabilitação por nós encontrados introduzem os exercícios em CCF para fortalecimento do quadríceps em diversos períodos do protocolo de reabilitação. Esses períodos variam entre a quarta(9,10), sexta(19,27), oitava(11,14), 10ª(22), 11ª (3,21) e 12ª semanas(17).

Em relação às angulações de proteção, três variantes foram encontradas em nossa pesquisa. Alguns autores começam com miniagachamentos de 0 a 45º(3,25), outros introduzem a CCF em uma angulação de 0 a 70º(16) e alguns estudos(19,22) iniciam de 0-60º.

Estudos in vivo(38-40) analisando o comprimento do LCP nativo através de mensurações realizadas com ressonância magnética demonstraram aumentos do comprimento das duas bandas do LCP em angulações maiores de flexão em CCF. Porém, este tipo de mensuração não é capaz de definir a quantidade de tensão gerada no LCP durante os exercícios ativos da reabilitação; portanto, somente mensurações diretas, através de células de carga, seriam capazes de definir essas tensões, mas a metodologia desse procedimento torna-se muito difícil para avaliar o LCP.

Em relação aos exercícios em CCF, estes ditos exercícios seguros em relação às forças de cisalhamento anterior da tíbia(26), devem ser realizados com cuidado na fase inicial do processo de reabilitação na cirurgia do LCP. Os fatores que podem influenciar sobre os estresses nos ligamentos cruzados são as forças geradas pelas contrações musculares, como as co-contrações e as forças de reação do solo(32).

Shelburne e Pandy(26) demonstraram que a partir dos 10º de flexão, nos exercícios de CCF, o LCP demonstra tensão aumentada, porém o pico de estresse ocorre em torno de 80º de flexão.

Em nosso protocolo, os exercícios em CCF são iniciados a partir da segunda semana e são realizados inicialmente em situações de sobrecarga controlada. Utilizamos exercícios em superfícies estáveis, como o leg press, os miniagachamentos e atividades funcionais como levantar e sentar em cadeiras altas.

A amplitude de movimento deve respeitar as angulações de 0 a 45º, pois o cisalhamento da tíbia se faz na direção anterior, o que pouparia o LCP de tensões exageradas, além de proteger a articulação femoropatelar(25). Após os 70-80º, as tensões aumentam consideravelmente, provocando estresses demasiados no LCP(26).

Já os músculos isquiotibiais (IQT), quando contraídos de forma isolada, portanto, em CCA, aumentam a tensão sobre o LCP, devido à força de tração destes músculos sobre a tíbia(2,26,34,35). Shelburne e Pandy(26) demonstraram que os IQT são responsáveis por uma tensão posterior constante e, de acordo com o aumento de flexão do joelho, as forças que favorecem a anteriorização da tíbia são diminuídas.

Os protocolos geralmente postergam a introdução dos exercícios direcionados aos isquiotibiais visando não tensionar demasiadamente o enxerto durante a fase inicial do pós-operatório. Os autores discordam em quando iniciar o trabalho muscular dos posteriores da coxa, variando entre a sexta semana(8), oitava semana(16), nona semana(13), 16ª semana(28), 24ª semana(3,19,22). Em nosso protocolo, os exercícios para isquiotibiais são postergados até oitava semana, visando poupar as forças de posteriorização na tíbia durante a fase inicial do protocolo de reabilitação.

Andersen et al(41) verificaram que após o período de 10 a 12 semanas da cirurgia do LCP, os pacientes com amplitude de movimento funcional, marcha normalizada e com pouca ou nenhuma queixa clínica importante possuem menor preocupação em relação ao tipo de exercício, velocidade de realização e músculos a serem enfatizados para a normalização da força muscular e a restauração dos déficits funcionais remanescentes.

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O diagnóstico correto e uma avaliação minuciosa possibilitam maior compreensão da fase evolutiva da patologia e, consequentemente, maiores ...

Avaliação e diagnóstico da Sindrome de Impacto no Ombro



O diagnóstico correto e uma avaliação minuciosa possibilitam maior compreensão da fase evolutiva da patologia e, consequentemente, maiores perspectivas de sucesso no tratamento. Os principais métodos diagnósticos utilizados para identificação das lesões do manguito rotador são ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética (17), no entrando, o raio x (RX) na incidência ântero-posterior (AP) ou perfil, em vários ângulos, pode auxiliar na identificação de alterações estruturais. A incidência AP com a manobra de rotação interna verifica-se achatamento, esclerose e cistos subacromiais na tuberosidade maior do úmero, na AP com 30º caudal observa-se a presença ou não de osteófito ântero-inferior no acrômio e o RX da escápula, em perfil, possibilita ver a forma do acrômio e pode confirmar a presença do osteófito acromial (16).

O complexo do ombro pode ser avaliado por elementos subjetivos e objetivos da prática propedêutica, sendo relevantes a anamnese e o exame físico. O exame físico é composto de inspeção óssea, palpação óssea, avaliação da amplitude de movimento (ADM) e força muscular (FM), verificação dos reflexos e nível de sensibilidade, além da aplicação de testes especiais (18) que desempenham papel importante na investigação da integridade ou não dos tendões. Segundo Moreira e Carvalho (2), a aplicação dos testes clínicos permite identificar a lesão ou integridade dos tendões com cerca de 90% de acerto diagnóstico.

A ADM pode ser testada de maneira ativa e passiva, tendo o complexo da cintura escapular envolvimento nos movimentos de flexão e extensão, adução e abdução, rotação externa e interna e circundação, onde há combinação de todos os movimentos (18).

Os testes de FM fornecem a noção do grau de envolvimento das estruturas contráteis em determinado movimento e o grau de força muscular (19) tendo como símbolos de graduação uma escala numérica de 0 a 10, proposta por Kendall et al. (20) no ano de 1995. O exame muscular do complexo do ombro envolve os movimentos de flexão, extensão, adução, abdução, rotação interna e rotação externa da articulação glenoumeral, somados à elevação e retração da escápula (18). Os testes devem ser realizados bilateralmente para comparação, de forma que o membro não-acometido forneça referencial para a FM desejável no membro acometido.

Os reflexos bicipitais e tricipitais devem ser testados, pois são músculos que cruzam a articulação glenoumeral e a sensibilidade dos membros superiores pode ser delineada conforme os dermátomos correspondentes por níveis neurológicos (18).

Por fim, os testes especiais ajudam na identificação das estruturas envolvidas no quadro patológico ou alguma irregularidade na dinâmica da articulação avaliada, sendo a dor, crepitação, subluxação ou incapacidade funcional, sinais ou sintomas de positivação para os testes (19). Os principais testes que indicam possibilidade de tendinite do supraespinhal ou bíceps braquial, podendo
ou não haver rupturas tendinosas, são as manobras de Neer, Hawkins e Yocum, o palm-up test e o teste de Yergason; os que confirmam ruptura tendinosa incluem os testes de Jobe e Patte para o supraespinhal, Gerber para o subescapular e o teste de ruptura da porção longa do bíceps nos casos de acometimento deste músculo (2, 18, 19).

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Lesões de joelho causar, entre outras coisas, como derrame articular e hidrartrosis hemartrose. Como diagnosticar e reabilitar essas lesões...

Conceito, classificação e tratamento da entorse do joelho



Lesões de joelho causar, entre outras coisas, como derrame articular e hidrartrosis hemartrose. Como diagnosticar e reabilitar essas lesões.

Quer trauma direto contusão no joelho, ou por jogo articular inadequada, lesões causam dor e derrame articular. E, apesar de entorse de tornozelo mais comuns, articulação do joelho ser um fardo demasiado frequentemente feridos.
Hidrartrose e hemartrose

Quando, após a contusão, é afectada a integridade da membrana sinovial dá origem a derrames articulares. As células de membranas sinoviais é uma manga em torno do fluido controla a produção articulacióny sinovial é a chave para a articulação correcta nutricióny hidráulico. Se a lesão foi leve, este irrigacióny membrana aumenta a produção de líquidos, inchaço das articulações. É o que se conhece como hidrartrosis. Quando o trauma é mais severo e esta membrana é quebrada, a parte do sangue que irriga passa no espaço da articulação, produzindo uma hemartrose.
Tipos de entorse do joelho

Todos entorse entorse, ou da tensão pode ser definida como uma perda momentânea da relação entre os ossos que formam uma articulação. Isto significa que ele sai do local, mas retorna automaticamente para a sua posição normal, não sem ter ferido as estruturas circundantes.

De acordo com a sua gravidade, são classificados como:

Grau leve ou primeiro: os ligamentos são alongados, mas não quebrada.

Grau moderado ou segunda quebrar algumas fibras do ligamento cometidos.

Grau grave ou terceiro: não há ruptura total ou ligamento envolvidos.

Entorses do joelho geralmente ocorrem no interior ou fora dela, sendo mais comum em interno via mecanismo indireto, e para um esporte. Em casos mais graves, para além dos ligamentos lesionados laterais, os ligamentos cruzados.
Os sintomas de entorse do joelho

O paciente geralmente reconhecer quando feridos, quer ter batido ou ter feito uma má jogada. Dependendo da gravidade, os sintomas são maior ou menor grau:


Dor no joelho ou dor

Inflamação

Instabilidade articular

Incapacidade para endireitar o joelho

Equimose

Em casos graves, incapacidade de andar

Tratamento médico precoce e fisioterapia

Como um primeiro passo, a área deve ser imobilizado e crioterapia aplicada para reduzir a dor e a inflamação. A ligadura é também útil para comprimir levemente a área. Se derramado, o médico pode aspirar com uma seringa.

Dependendo do tipo e da gravidade da lesão, a reabilitação pode começar imediatamente kinésica com exercícios isométricos do quadríceps e aplicação de fisioterapia.

Suspeitando de uma lesão no joelho, é melhor parar a atividade e esportes para evitar o agravamento da caixa. E cinesiologia começar o mais rápido possível.

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