Fortalecimento muscular na reabilitação de ruptura do LCA

Para o processo de fortalecimento muscular, a utilização de exercícios de cadeia cinética aberta (CCA) ou fechada (CCF) geram controvérsias sobre a eficácia no ganho de força, controle dos músculos do joelho e estresse gerado nos ligamentos entre as duas opções de reabilitação. Há tendência de utilização dos exercícios em CCF no início dos protocolos e uma complementação com exercícios de CCA na fase mais avançada(29-34), pois os primeiros (CCF) geram forças de compressão axial sobre a articulação, o que diminuiria as forças de cisalhamento no joelho, além de levar à contração simultânea do quadríceps e isquiotibiais, desejáveis na fase inicial de reabilitação.

Nos protocolos de reabilitação citados em estudos prévios(7,11,17), a introdução dos exercícios em cadeias cinéticas aberta e fechada é realizada de forma arbitrária e sem respaldo de trabalhos que quantifiquem as tensões no LCP ou suas consequências em relação à lassidão ligamentar durante o processo de reabilitação. Quelard et al(19) recomendam o início da CCA para fortalecimento do quadríceps a partir da segunda semana, alguns estudos sugerem iniciar a CCA nas primeiras três semanas(7-9,11) e outros introduzem somente entre a quarta e a sexta semanas(10,13,14,22). Fanelli(3) só inicia o fortalecimento do quadríceps em CCA na 11ª semana em angulação de 0-45º.

Algumas angulações de proteção são preconizadas para os exercícios de fortalecimento do quadríceps em CCA. Variam entre 0 e 60º(9,13,14), enquanto outros autores recomendam esse fortalecimento de 0 a 70º(27).

Dürselen et al(23) demonstraram, em cadáveres, e outros autores(2,33,35), em modelos matemáticos, que nos exercícios em CCA o músculo quadríceps poderia diminuir o estresse sobre o LCP, principalmente no final da extensão do joelho, sendo este o exercício de escolha no início do processo de reabilitação.

Uma ressalva deve ser feita em relação aos exercícios em CCA para o quadríceps e suas implicações na reabilitação pós-reconstrução do ligamento cruzado posterior. Se considerarmos somente as angulações de proteção em relação ao enxerto do LCP, poderemos causar estresses demasiados na articulação femoropatelar e, consequentemente, lesão da cartilagem de revestimento desta articulação(36). Portanto, a angulação segura para o neoligamento compreende angulação de 0 a 70º(25), e a proteção da articulação femoropatelar envolve as angulações de 45 a 90º(36). Assim, visando proteger o enxerto e a femoropatelar, nosso grupo utiliza-se da angulação de 45 a 70º para estimular o quadríceps. Como nos resta somente essa pequena amplitude de movimento, realizamos os exercícios de CCA de forma isométrica em múltiplos ângulos dentro da faixa de segurança descrita. O objetivo da CCA aberta na fase inicial não está relacionado ao ganho de força, resistência ou potência muscular, mas ao fato de recrutar o máximo de fibras musculares. Assim, realizamos a CCA associando a contração voluntária máxima do paciente e a eletroestimulação neuromuscular a fim de combater a inibição artrogênica presente em joelhos doentes(37).

Os protocolos de reabilitação por nós encontrados introduzem os exercícios em CCF para fortalecimento do quadríceps em diversos períodos do protocolo de reabilitação. Esses períodos variam entre a quarta(9,10), sexta(19,27), oitava(11,14), 10ª(22), 11ª (3,21) e 12ª semanas(17).

Em relação às angulações de proteção, três variantes foram encontradas em nossa pesquisa. Alguns autores começam com miniagachamentos de 0 a 45º(3,25), outros introduzem a CCF em uma angulação de 0 a 70º(16) e alguns estudos(19,22) iniciam de 0-60º.

Estudos in vivo(38-40) analisando o comprimento do LCP nativo através de mensurações realizadas com ressonância magnética demonstraram aumentos do comprimento das duas bandas do LCP em angulações maiores de flexão em CCF. Porém, este tipo de mensuração não é capaz de definir a quantidade de tensão gerada no LCP durante os exercícios ativos da reabilitação; portanto, somente mensurações diretas, através de células de carga, seriam capazes de definir essas tensões, mas a metodologia desse procedimento torna-se muito difícil para avaliar o LCP.

Em relação aos exercícios em CCF, estes ditos exercícios seguros em relação às forças de cisalhamento anterior da tíbia(26), devem ser realizados com cuidado na fase inicial do processo de reabilitação na cirurgia do LCP. Os fatores que podem influenciar sobre os estresses nos ligamentos cruzados são as forças geradas pelas contrações musculares, como as co-contrações e as forças de reação do solo(32).

Shelburne e Pandy(26) demonstraram que a partir dos 10º de flexão, nos exercícios de CCF, o LCP demonstra tensão aumentada, porém o pico de estresse ocorre em torno de 80º de flexão.

Em nosso protocolo, os exercícios em CCF são iniciados a partir da segunda semana e são realizados inicialmente em situações de sobrecarga controlada. Utilizamos exercícios em superfícies estáveis, como o leg press, os miniagachamentos e atividades funcionais como levantar e sentar em cadeiras altas.

A amplitude de movimento deve respeitar as angulações de 0 a 45º, pois o cisalhamento da tíbia se faz na direção anterior, o que pouparia o LCP de tensões exageradas, além de proteger a articulação femoropatelar(25). Após os 70-80º, as tensões aumentam consideravelmente, provocando estresses demasiados no LCP(26).

Já os músculos isquiotibiais (IQT), quando contraídos de forma isolada, portanto, em CCA, aumentam a tensão sobre o LCP, devido à força de tração destes músculos sobre a tíbia(2,26,34,35). Shelburne e Pandy(26) demonstraram que os IQT são responsáveis por uma tensão posterior constante e, de acordo com o aumento de flexão do joelho, as forças que favorecem a anteriorização da tíbia são diminuídas.

Os protocolos geralmente postergam a introdução dos exercícios direcionados aos isquiotibiais visando não tensionar demasiadamente o enxerto durante a fase inicial do pós-operatório. Os autores discordam em quando iniciar o trabalho muscular dos posteriores da coxa, variando entre a sexta semana(8), oitava semana(16), nona semana(13), 16ª semana(28), 24ª semana(3,19,22). Em nosso protocolo, os exercícios para isquiotibiais são postergados até oitava semana, visando poupar as forças de posteriorização na tíbia durante a fase inicial do protocolo de reabilitação.

Andersen et al(41) verificaram que após o período de 10 a 12 semanas da cirurgia do LCP, os pacientes com amplitude de movimento funcional, marcha normalizada e com pouca ou nenhuma queixa clínica importante possuem menor preocupação em relação ao tipo de exercício, velocidade de realização e músculos a serem enfatizados para a normalização da força muscular e a restauração dos déficits funcionais remanescentes.

Fonte
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