Amplitude de movimento e a marcha da reabilitação do LCA


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Para evitar a perda da amplitude de movimento (ADM), Irrgang e Harner(5) dividiram os cuidados com os joelhos reconstruídos em três fases: na pré-cirúrgica, deve ser focada a eliminação do edema, da dor e a restauração da ADM; na fase intraoperatória, a ADM parece estar intimamente relacionada ao posicionamento dos túneis ósseos e a técnica cirúrgica; na fase pós-cirúrgica, a mobilização precoce e o ganho de mobilidade com a extensão restaurada entre duas e três semanas e a flexão obtida até o terceiro mês são preconizados(6).

Restrições em relação ao limite de ganho de flexão do joelho são discutidas e controversas nos protocolos de reabilitação encontrados na literatura. Alguns autores priorizam limitar a angulação entre 0 e 60º(7-10), 0 e 70º(11), 0 e 90º(12-15), 0 e 120º(16), sem limite estimulado(17) e conforme a tolerância do paciente(18). Quelard et al(19) preconizam um protocolo gradativo para o ganho da mobilidade passiva do joelho, realizando uma amplitude 0-60º nas primeiras seis semanas, 0-90º da sexta a oitava semanas e de 0-120º a partir da oitava semana.

Alguns estudos utilizam um protocolo mais lento e não realizam a mobilização passiva do joelho nas primeiras semanas. McAllister e Hussain(20) iniciam entre a terceira e a sexta semanas, Fanelli et al(21) entre a quinta e a 10ª semanas, Fanelli(3) na quarta semana e Edson et al(22) na quinta semana.

Os critérios de progressão da ADM não são discutidos nos protocolos encontrados e nenhuma explicação biomecânica justifica o motivo de se limitar o ganho passivo do movimento. Os protocolos adotados na literatura existente parecem estar baseados em experiências clínicas pessoais(22).

Estudos in situ sobre as tensões no LCP(23) demonstraram que, com o aumento do grau de flexão passiva do joelho, há também aumento nas tensões no LCP e, além disso, o estresse em varo e o cisalhamento posterior da tíbia também podem gerar aumento de força sobre o LCP(24).

Devido a essas evidências, devemos ser cautelosos com o ganho de ADM passiva do joelho; por outro lado, a demora no ganho de movimento pode trazer consequências como a restrição de amplitude articular e perda funcional.

Um dos procedimentos práticos utilizados por diversos profissionais, durante a reabilitação, é a estabilização da tíbia com pressão anterior constante na região posterior da perna a fim de evitar tensões excessivas no ligamento. A diminuição da tensão no LCP com a anteriorização da tíbia é demonstrada em estudos em cadáveres(24) e defendida por Irrgang e Fitzgerald(25) em seu protocolo de reabilitação.

Nosso protocolo restringe o ganho de ADM passiva até 70º por quatro semanas evoluindo a 90º por mais duas semanas. Após a sexta semana, o ganho de ADM passiva é progressivo conforme a tolerância do paciente, porém mantemos a força de anteriorização passiva aplicada à tíbia até a 10ª semana.

Liberação da descarga de peso (marcha)

A liberação de descarga de peso precoce nas reconstruções isoladas do LCP é uma prática comum entre os protocolos de reabilitação citados na literatura(11,12,16), porém não existe um consenso sobre o quanto poderia ser empregada sem causar efeitos deletérios ao enxerto em cicatrização. Muitos protocolos(7,15,17) são favoráveis à descarga de peso precoce conforme tolerância do paciente; ou seja, a descarga poderá ser completa nas primeiras semanas de reconstrução.

Através de um trabalho com modelo matemático, Shelburne e Pandy(26) demonstraram que, devido às forças incidentes sobre o joelho durante a descarga de peso, a tíbia apresenta tendência ao cisalhamento anterior em relação ao fêmur, o que, teoricamente, não sobrecarregaria o LCP.

Bosch e Kasperczyk(4), em seu experimento com ovelhas, verificaram que o movimento e a descarga de peso precoce não geraram rupturas e nem aumento do comprimento do enxerto. Corroborando com esse conceito, Toutoungi et al(2) verificaram que o efeito de compressão axial tende a diminuir o cisalhamento femorotibial e, consequentemente, os estresses gerados nos ligamentos centrais.

No estudo de Noyes e Barber-Westin(6), que envolve a reconstrução do LCP, a descarga de peso foi realizada de forma progressiva, com órtese protetora bloqueada em extensão por quatro semanas, até a liberação da carga total por volta da quinta semana; porém, outros estudos são divergentes. Alguns autores preconizam que a descarga de peso deve ser conforme tolerância do paciente e iniciada já na primeira semana(7,8,15,17,20,27,28), um estudo restringe uma carga parcial até a sexta semana(16), outros até a oitava semana(11,18).

A descarga de peso, em alguns protocolos, não é preconizada nos primeiros dias pós-reconstrução. Quelard et al(19) realizam seu protocolo inicialmente sem descarga de peso nos 10 primeiros dias, evoluindo para descarga parcial no 11º dia até a quinta semana e total após a sexta semana. McAllister e Hussain(20) não utilizaram a descarga de peso por três semanas, evoluindo para descarga parcial na quarta e quinta semanas e total, na sexta semana. Edson et al(22) permaneceram cinco semanas sem descarga de peso, evoluindo para parcial na sexta semana e total na 10ª semana. Outros autores têm protocolos diferentes (Tabela 1); contudo, todos utilizam a órtese protetora bloqueada em extensão associada à descarga de peso.

Embasado nos estudos citados acima, nosso grupo cada vez mais se sente seguro para recomendar descarga de peso parcial, com evolução para total de acordo com a tolerância do paciente para as lesões isoladas do LCP.

Fonte
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