Reabilitação do cotovelo em fratura da cabeça do rádio submetidos a artroplastia

O cotovelo tem a função de levar a mão a todos os locais do espaço, proporcionar força para realização de atividades e estabilizar a extremidade superior, associando a força e a coordenação fina das atividades (1).

A fratura da cabeça do rádio é a fratura mais comum do cotovelo (2, 3). Oitenta e cinco por cento das fraturas ocorrem em pessoas entre 20 e 60 anos de idade, sendo mais freqüente no sexo feminino. O mecanismo mais comum da fratura da cabeça do rádio é a queda sobre a mão espalmada, com o cotovelo parcialmente fletido e pronado. Várias têm sido as formas de tratamento das fraturas da cabeça do rádio, porém o melhor é aquele dirigido para a preservação da função (4).

A utilização da prótese da cabeça do rádio para o tratamento das fraturas da cabeça do rádio Mason tipo III e IV têm tido bons resultados. Existem vários tipos de prótese, porém a mais recomendável é a prótese metálica, pois esta restaura a estabilidade do cotovelo, previne a migração proximal do rádio, melhora a dor, amplitude de movimento e função e não causa reação inflamatória ou degenerativa a longo prazo (5).

A reabilitação precoce do cotovelo é muito importante para recuperar a função dos pacientes submetidos à cirurgia de ressecção da cabeça do rádio e colocação de prótese. A reabilitação precoce é benéfica para controle da inflamação, melhora da cicatrização, diminuição do edema e da dor, aumento da força e da amplitude de movimento. É importante que a reabilitação seja iniciada o mais precoce possível para os pacientes retornarem o quanto antes para suas atividades da vida diária e
profissional (5, 6, 7, 8).

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados preliminares da aplicação do Programa de Reabilitação Precoce Modificado em pacientes no período pós-operatório de ressecção da cabeça do rádio com colocação de prótese metálica.

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo consistiu na observação registrada de oito pacientes, matriculados na Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo. Todos os pacientes foram submetidos à ressecção da cabeça do rádio e à colocação de prótese metálica. Os pacientes foram encaminhados ao setor de Terapia Ocupacional da Disciplina de Fisiatria no Centro de Reabilitação Lar Escola São Francisco.

Os pacientes foram atendidos na freqüência de duas vezes semanais, e cada sessão teve duração aproximada de 30 minutos.

Dos oito pacientes, cinco eram do sexo masculino e três do feminino. A idade média foi de 31,5 anos, variando entre 16 e 52 anos. Sete pacientes eram destros e um era sinistro; cinco comprometeram o cotovelo direito e três o esquerdo.

Quanto à imobilização, os oito pacientes foram imobilizados com tala gessada axilo-palmar em flexão de 90º e antebraço pronado. Todos os pacientes foram imobilizados com o punho e mão livres para movimentação precoce. O programa de reabilitação foi iniciado entre o primeiro e o décimo quinto dia
de pós-operatório, e o tempo de seguimento variou entre três e cinco meses, com média de quatro meses.

O programa de reabilitação aplicado foi o Programa de Reabilitação Precoce sugerido por Linzmeyer (11), com algumas modificações demonstradas no quadro abaixo:

No programa desenvolvido por Linzmeyer et al.(11), a mobilização ativa assistida do cotovelo era realizada com proteção articular sem ação da gravidade nos primeiros 15 dias de P.O., e esta não era realizada com o antebraço pronado.

RESULTADOS

Houve melhora dos arcos de movimento do cotovelo e punho após a aplicação do Programa de Reabilitação Precoce Modificado do Cotovelo. A força muscular não apresentou alterações consideráveis. Observamos diminuição da dor na maioria dos pacientes. Houve melhora na força de preensão. Observamos aumento do desempenho funcional.

As tabelas 1 a 3 mostram os resultados das avaliações realizadas nos períodos pré e pós-aplicação do Programa.

DISCUSSÃO

Observamos poucos trabalhos publicados a respeito da reabilitação da articulação do cotovelo após traumatismos. Alguns trabalhos demonstraram a importância da reabilitação após procedimento cirúrgico, em específico após a ressecção melhora da cicatrização, diminuição do edema e da dor, aumento da força e da amplitude de movimento. É importante que a reabilitação seja iniciada o mais precoce possível para os pacientes retornarem o quanto antes para suas atividades da vida diária e profissional (5, 6, 7, 8).

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados preliminares da aplicação do Programa de Reabilitação Precoce Modificado em pacientes no período pós-operatório de ressecção da cabeça do rádio com colocação de prótese metálica.

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo consistiu na observação registrada de oito pacientes, matriculados na Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo. Todos os pacientes foram submetidos à ressecção da cabeça do rádio e à colocação de prótese metálica. Os pacientes foram encaminhados ao setor de Terapia Ocupacional da Disciplina de Fisiatria no Centro de Reabilitação Lar Escola São Francisco. Os pacientes foram atendidos na freqüência de duas vezes semanais, e cada sessão teve duração aproximada de 30 minutos.

Dos oito pacientes, cinco eram do sexo masculino e três do feminino. A idade média foi de 31,5 anos, variando entre 16 e 52 anos. Sete pacientes eram destros e um era sinistro; cinco comprometeram o cotovelo direito e três o esquerdo.

Quanto à imobilização, os oito pacientes foram imobilizados com tala gessada axilo-palmar em flexão de 90º e antebraço pronado. Todos os pacientes foram imobilizados com o punho e mão livres para movimentação precoce. O programa de reabilitação foi iniciado entre o primeiro e o décimo quinto dia de pós-operatório, e o tempo de seguimento variou entre três e cinco meses, com média de quatro meses.

O programa de reabilitação aplicado foi o Programa de Reabilitação Precoce sugerido por Linzmeyer (11), com algumas modificações demonstradas no quadro abaixo:

No programa desenvolvido por Linzmeyer et al.(11), a mobilização ativa assistida do cotovelo era realizada com proteção articular sem ação da gravidade nos primeiros 15 dias de P.O., e esta não era realizada com o antebraço pronado.

RESULTADOS

Houve melhora dos arcos de movimento do cotovelo e punho após a aplicação do Programa de Reabilitação Precoce Modificado do Cotovelo. A força muscular não apresentou alterações consideráveis. Observamos diminuição da dor na maioria dos pacientes. Houve melhora na força de preensão. Observamos aumento do desempenho funcional. As tabelas 1 a 3 mostram os resultados das avaliações realizadas nos períodos pré e pós-aplicação do Programa.

DISCUSSÃO

Observamos poucos trabalhos publicados a respeito da reabilitação da articulação do cotovelo após traumatismos. Alguns trabalhos demonstraram a importância da reabilitação após procedimento cirúrgico, em específico após a ressecção da cabeça do rádio substituindo-a pela prótese da cabeça do rádio, tendo como principal objetivo a restauração da função (7, 9, 11, 12, 16, 17).

Quadro


Observa-se na literatura a importância dada à reabilitação para a recuperação funcional do cotovelo; baseados nisto, iniciamos este estudo.

A idade dos pacientes variou de 16 e 52 anos com média de 31,5 anos, semelhantes às relatadas por Broberg e Morrey, Harrington e Tountas, Wallenböck e Pötsch, (1, 6, 20). Nesta faixa etária o indivíduo se encontra numa fase produtiva e expondose mais a riscos como as quedas, que é o fator mais importante nas fraturas da cabeça do rádio.

Quanto à posição de imobilização após a cirurgia, os pacientes foram imobilizados com talas gessadas, com flexão do cotovelo em aproximadamente 90-100 graus, também com o antebraço em pronação. As talas gessadas permitiam que o paciente movimentasse o ombro e o punho, como recomenda Morrey (16).

O Programa de Reabilitação Precoce Modificado do Cotovelo iniciou entre o primeiro e décimo quinto dia pós-operatório, como sugerido por alguns autores (9, 11, 12, 16, 17).

Entre o primeiro e o décimo quinto dia de pós-operatório, aplicamos gelo, com o objetivo de diminuir a dor e o edema local, e orientamos a elevação do membro durante os períodos de repouso, como fez Hardy (4). A mobilização das articulações livres, punho e ombro foi orientada de acordo com Kisner e Colby (9). A mobilização ativa precoce do cotovelo foi salientada por vários autores (9, 11, 12, 16, 17). A mobilização ativa assistida precoce do cotovelo foi iniciada com o antebraço pronado, como sugeriu Morrey (17).

Entre o 16º e o 25º dia de pós-operatório, orientamos o banho de contraste com imersão do membro superior durante três minutos na água quente e um minuto na água fria, repetindo este ciclo por cinco vezes seguidas, três vezes ao dia, com o objetivo de diminuir o edema. Nesta fase iniciamos a massagem da cicatriz com óleo neutro e movimentos circulares de acordo com Hardy (4).

Após o 25º dia iniciaram-se os exercícios ativos assistidos e tala gessada seriada para uso noturno.

Após o 60º dia, acrescentamos exercícios de fortalecimento e treino funcional.

Observamos que todos os movimentos do cotovelo e punho melhoraram após a aplicação do protocolo de reabilitação precoce do cotovelo modificado. Todos os movimentos tiveram uma alteração, como observado também nos estudos de Linzmeyer (12) e Ferreira (3).

Tabela 1 - Pacientes com fratura da cabeça do rádio submetidos à cirurgia para colocação de prótese de cabeça do rádio, segundo os ângulos (graus) de flexão, extensão do cotovelo, pronação e supinação do antebraço, nos períodos pré-tratamento e após aplicação do Programa de Reabilitação Precoce do Cotovelo. Valores das diferenças percentuais (D%) calculados a partir dos dois períodos [D%= (pós - pré) / pré x 100].


Tabela 2 - Pacientes com fratura da cabeça do rádio submetidos à cirurgia para colocação de prótese da cabeça do rádio, segundo os valores dos graus de força (Prova Manual da Função Muscular) observados nos grupos flexor, extensor, pronador e supinador nos períodos pré-tratamento e após aplicação do Programa de Reabilitação Precoce Modificado do Cotovelo. Valores das diferenças percentuais (D%) calculados a partir dos dois períodos [D%= (pré - pós) / pré x 100].


Tabela 3 - Demonstração dos resultados da Escala Visual Analógica quanto à dor nos períodos pré-tratamento e após a aplicação do Programa de Reabilitação Precoce Modificado do Cotovelo.


Neste estudo, aplicamos o Teste de Força Manual Muscular (8) antes e depois da aplicação do Programa, e notamos que houve não houve aumento significante da força muscular após aplicação do Programa de Reabilitação Precoce do Cotovelo Modificado. Broberg e Morrey (1) observaram diminuição de força após o tratamento da sua população, mas enfatizam a importância do fortalecimento da musculatura durante o período de reabilitação. Sugerimos que seja revista a proposta de programa de fortalecimento muscular, no que diz respeito às séries de exercícios aplicados, tempo e carga utilizada.

A dor é difícil de ser mensurada por ser de caráter subjetivo. Existem vários métodos para avaliação da dor, e nós utilizamos a escala visual analógica descrita por Maxwell (13). Com isso, ao término do tratamento, pudemos observar a diminuição da dor referenciada pelo paciente quando comparada ao início do tratamento. Vários autores (2, 5, 6, 10, 19) afirmam que observaram melhora da dor após a cirurgia para colocação da prótese de cabeça de rádio.

Morrey et al. (14) consideraram que o arco de movimento funcional do cotovelo é de 30 a 130 graus de flexo-extensão e 100 graus de prono-supinação. Em nosso estudo, cinco pacientes (62,5%) alcançaram 130º ou mais de flexo-extensão, cinco pacientes (62,5%) alcançaram 30º ou mais de extensão, e quatro pacientes (50%) obtiveram 100º ou mais na prono-supinação após a aplicação do Programa de Reabilitação Precoce Modificado do Cotovelo.

Selecionamos algumas atividades da vida diária, com base no estudo de Morrey (15), que exigia movimento articular do cotovelo, e verificamos uma melhora em relação ao desempenho funcional nos períodos pré e após a aplicação do Programa de Reabilitação Precoce Modificado do Cotovelo, que está associada com o aumento do arco de movimento do cotovelo.

Durante a aplicação do Programa de Reabilitação Precoce Modificado, os pacientes foram esclarecidos quanto aos procedimentos cirúrgicos e de reabilitação, o que influenciou na colaboração do paciente durante o período de reabilitação. Sete pacientes referiram estar satisfeitos com os resultados finais e um paciente não ficou satisfeito.

OBSERVAÇÕES FINAIS

Com a aplicação do Programa de Reabilitação Precoce Modificado do Cotovelo houve um aumento da amplitude de movimento da flexo-extensão do cotovelo e da prono-supinação do antebraço. A força muscular dos grupos flexores e extensores do cotovelo e pronadores e supinadores do antebraço não teve um aumento considerável. Estudos posteriores de aplicação do Programa poderão confirmar ou modificar os resultados já obtidos, no que se refere a fortalecimento muscular e propriocepção. Quanto à dor e à capacidade funcional, observou-se melhora, segundo relatos dos pacientes participantes do estudo.

Autores
Cínthia do Nascimento (Fisioterapeuta, Especializanda em Terapaia da Mão e Membro Superior pela Unversidade Federal de São Paulo);
Luciana Collin de Castro (Fisioterapeuta, Especializanda em Terapaia da Mão e Membro Superior pela Unversidade Federal de São Paulo);
Jeanine Maria Linzmeyer (Terapeuta Ocupacional, Mestre em Reabilitação pela Universidade Federal de São Paulo);
Póla Maria Poli de Araújo (Terapeuta ocupacional, Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo);
Simone Maria Pureza Fonseca Lima (Terapeuta Ocupacional, Mestre em Reabilitação pela Universidade Federal de São Paulo);
Danilo Masiero (Doutor em Medicina e Livre Docente pela Universidade Federal de São Paulo);
Marcelo Hide Matsumoto (Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo) Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, Disciplina de Fisiatria, Setor de
Terapia Ocupacional, Serviço de Terapia da Mão e Membro Superior.

Endereço para correspondência: Luciana Collin de Castro
Rua Pedro Américo, 469 - Jd. S. Caetano - S.C.S. - S.P.
CEP 09581-490

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Broberg MA, Morrey BF. Results of treatment of fracturedislocations of the elbow. Clin Orthop 1987; (216):109-19.
2. Crenshaw AH. Artroplastia do ombro e cotovelo. In: Sisk TD, Whight PE. Cirurgia ortopédica de Campbell. 8ª ed. São Paulo: Manole; 1996. p. 691-8.
3. Ferreira Neto AA, Ferreira Filho AA, Zoppi Filho A, Benegas E, Xavier SA, Abrahão F. Tratamento cirúrgico da osteocondrite dissecante do cotovelo em atletas adolescentes. Rev Bras Ortop 1996;31(12):985-9.
4. Hardy MA. The biology of scar formation [Review] Phys Ther 1989; 69(12): 1014-24.
5. Harrington IJ, Sekyi-Otu A, Barrington TW, Evans DC, Tuli V. The functional with metallic radial head implants in the treatment of unstable elbow fractures: a long-term review. J Trauma 2001;50(1):46-52.
6. Harrington IJ, Tountas AA. Replacement of the radial head in the treatment of unstable elbow fractures. Injury 1979;12(5):405-12.
7. Sobania LC. Fraturas do cotovelo na criança e no adulto. In: Hebert S, Xavier R, Pardini Jr AG, Barros Filhos TEP. Ortopedia e traumatologia: princípios e práticas. 2ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1998. p. 527-8.
8. Kendall FP, Mccreary EK. Provas de força do membro superior e cintura escapular. In: Kendall FP, Mccreary EK. Músculos: provas e funções. 4ª ed. São Paulo: Manole; 1995. p. 264-71.
9. Kisner C, Colby LA. O cotovelo e o complexo do antebraço. In: Kisner C, Colby LA. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3ª ed. São Paulo: Manole; 1999. p. 327-43.
10. Knight DJ, Rymaszewski LA, Amis AA, Miller JH. Primary replacement of the fractured radial head with a metal prosthesis. J Bone Joint Surg Br 1993; 75(4):572-6.
11. Linzmeyer JM. Programa de reabilitação precoce do cotovelo em 18 pacientes com seqüela de fraturas e submetidos a liberação cirúrgica. [Tese] São Paulo: Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina; 1998.
12. Linzmeyer JM, Matsumoto MH, Faloppa F, Masiero D, Laredo Filho J. Programa de reabilitação precoce do cotovelo pósliberação cirúrgica de partes moles. Acta Ortop Bras 1999; 7(2):81-7.
13. Maxwell C. Sensitivity and accuracy of the visual analogue scale: a psycho-physical classroom experiment. Br J Clin Pharmacol 1978; 6(1):15-24.
14. Morrey BF, Askew LJ, Chao EY. A biomechanical study of normal functional elbow motion. J Bone Joint Surg, 1981; 63(6):872-7.
15. Morrey BF. Functional evaluation of the elbow. In: Morrey BF, editor. The elbow and its disorders. 2ª ed. Philadelphia: Saunders; 1993. p. 86-97.
16. Morrey BF. Radial head fracture. In: Morrey BF, editor. The elbow and its disorders. 2ª ed. Philadelphia: Saunders;1993. p. 596-603.
17. Morrey BF. Rehabilitation. In: Morrey BF, editor. The elbow and its disorders. 2ª ed. Philadelphia: Saunders; 1993. p. 173-9.
18. Schatzker J, Tile M. Fraturas da cabeça do rádio. In: Schatzker, J. Tratamento cirúrgico das fraturas. São Paulo: Manole;1994. p. 97-101.
19. Smets S, Govaers K, Jansen N, Van Riet, R, Schaap M, Van Glabber KF. The floating radial head prosthesis for comminuted radial head fractures: a multicentric study. Acta Orthop Belg 2000; 66(4):353-7.
20. Wallenböck E, Pötsch F. Resection of the radial head: an alternative to use of a prosthesis? J Trauma 1997; 43(6):959-61.

Autoras: Cínthia do Nascimento; Luciana Collin de Castro; Jeanine Maria Linzmeyer; Póla Maria Poli de Araújo;
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