Artroscopia em cotovelo rígido pós-traumático


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A cirurgia, por técnica vídeoartroscópica, para o tratamento do cotovelo rígido pós-traumático tem tornado-se uma prática corrente, com resultados consistentes na literatura ortopédica. Porém, é um procedimento tecnicamente complexo para o cirurgião. Deve ser indicado, preferencialmente, nas contraturas menos graves, com perda menor que 15º de extensão, e quando existirem corpos livres intra-articulares.

O que torna o procedimento complexo é a proximidade das estruturas neurovasculares, com os tecidos periarticulares e os portais artroscópicos, associado à redução do volume capsular, que poderá ser de até 6cm³, o que dificulta a realização da distensão hídrica da articulação, aumentando o risco de lesão das estruturas nobres(23).

Nessa técnica, o passo inicial é a identificação e a ressecção de todos os corpos livres. A seguir, realiza-se a ressecção de osteófitos e ossos heterotópicos, preservando-se, integralmente, a estrutura capsular. Morrey(1), preferencialmente, observa por meio do portal anteromedial e realiza a ressecção óssea através do portal anterolateral. O uso de retratores capsulares popularizados por Kelly et al(23) é extremamente útil nesse momento. Após a realização do tempo ósseo descrito anteriormente, a cápsula anterior é liberada, de proximal para distal, sempre lateral ao processo coronoide, observando por meio do portal medial. Aspiração não deve ser utilizada, devendo-se usar somente fluxo gravitacional de saída. O nervo radial encontra-se em risco nesse momento, estando entre um a dois milímetros (mm) da cápsula articular. O risco de lesão nervosa é minimizado, quando realizamos a capsulectomia umeral, evitando-se trabalhar no tecido capsular que se encontra na topografia da cabeça do rádio. A seguir confeccionam-se o portal central posterior e o posterolateral, realizando-se a abordagem posterior na mesma sequência(21-23).

Atualmente, diversas séries de casos têm apresentado resultados satisfatórios com índice de complicações equivalente às artrólises realizadas por técnica aberta.

Artroplastia de interposição

A artroplastia de interposição, associada à artrólise deve ser considerada em pacientes jovens, que apresentam contratura mista com sinais radiográficos de degeneração das superfícies articulares de mais de 50%, ou que necessitem de remodelagem das superfícies articulares por consolidação viciosa. Fáscia lata é o tecido mais comumente utilizado nesse procedimento, e deve ser suturado, cuidadosamente, ao redor de toda a superfície articular, comprometida por meio de sutura transóssea. A abordagem ao compartimento lateral do cotovelo, com liberação do complexo ligamentar lateral é possível com a exposição ampla da articulação, realizando-se um fulcro de abertura lateral sobre o ligamento colateral medial, que deverá estar íntegro. A ressecção da cabeça do rádio associada deve ser evitada, pois aumenta o risco de instabilidade pós-operatória.

O emprego do fixador externo articulado, por quatro a seis semanas é recomendado, propiciando distração articular, estabilidade e permitindo a mobilização precoce.

Artroplastia total de cotovelo

Estará indicada em pacientes idosos, com mais de 65 anos, que apresentam restrição funcional grave do cotovelo, associada à degeneração das superfícies articulares.

Na literatura ortopédica há pouca informação a respeito desse procedimento. Mansat e Morrey(24) relatam 76% de resultados satisfatórios, porém, com 50% de complicações, sendo dois casos de infecção profunda. Além disso, segundo Mansat e Morrey(24) e Blaine et al(25), a artroplastia total do cotovelo, em pacientes que previamente foram submetidos a artroplastia de interposição, apresenta resultado e incidência de complicações comparadas às das séries de revisão de artroplastia total de cotovelo.

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