Instabilidade ligamentar lateral crônica do tornozelo


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Problemas persistentes após lesões ligamentares do tornozelo não são incomuns. Após tanto o tratamento conservador como o cirúrgico, 10% a 30% dos pacientes com lesão ligamentar lateral podem apresentar sintomas crônicos. Nos pacientes com problemas persistentes ou sintomas não usuais, outros problemas devem ser considerados, fraturas de estresse (particularmente a fratura de Jone), fraturas osteocondrais, osteocondrite dissecante, entorse do mediopé e tendinites ou subluxação dos músculos fibulares (peroneiros).

Os sintomas geralmente incluem sinovite ou tendinite persistente, rigidez do tornozelo, edema, dor, fraqueza muscular e falseios freqüentes43. Muitos desses problemas estão associados a instabilidade do tornozelo. É importante diferenciar os dois tipos de instabilidade de tornozelo - mecânica e funcional. Instabilidade mecânica refere-se à frouxidão anormal dos estabilizadores ligamentares e instabilidade funcional, a estabilizadores ligamentares normais, mas com função anormal, com episódios de falseio recorrentes. A instabilidade mecânica isolada é de importância clínica mínima, mas freqüentemente a instabilidade mecânica e a funcional ocorrem em conjunto. Também é importante considerar a articulação subtalar como parte da causa da instabilidade. Se a instabilidade subtalar está presente, o ligamento subtalar também deve ser considerado.

Um programa de fisioterapia com fortalecimento e treinamento proprioceptivo dos fibulares (peroneiros) deve ser instituído inicialmente. Órteses ou enfaixamento devem ser utilizados como tratamento adjuvante para auxiliar no alívio de problemas de instabilidade. O mecanismo exato do efeito das órteses não é bem compreendido, mas muito pacientes experimentam algum benefício. Existem duas teorias principais para sua efetividade: suporte mecânico e incremento do feedback neural e proprioceptivo14.

Em casos de instabilidade crônica refratários ao uso de órteses e suporte externo, o tratamento cirúrgico pode ser benéfico. Muitos procedimentos cirúrgicos têm sido descritos18,33,35,44-49. "Reconstrução anatômica" (encurtamento e reinserção dos ligamentos) dos ligamentos laterais parece ser o mais simples e efetivo deles50. No pós-operatório imobiliza-se o tornozelo com bota gessada por sete a dez dias. Com uma a seis semanas pós-operatórias usamos um bota com salto, que permite a mobilização entre 0º e 20º. Após cerca de três semanas pós-operatórias, exercícios de flexão plantar e dorsiflexão são instituídos, inicialmente passivos e então progredindo para amplitude de movimento ativo. Treinamentos muscular e proprioceptivo são iniciados ao redor da sexta semana após a operação.

Para casos associados à instabilidade subtalar refratários a medidas conservadoras e outros como mencionados acima, o tratamento cirúrgico deve incluir a articulação subtalar. Isso pode ser realizado através de várias reconstruções ou por reparação primária direta. Resultados do tratamento cirúrgico são difíceis de avaliar, pois não há concordância quanto ao que constitui a instabilidade subtalar.

Em casos de instabilidade tratados cirurgicamente, atividades esportivas são permitidas aproximadamente após três meses da cirurgia. Uma órtese para o tornozelo pode ser necessária durante as atividades esportivas por seis a oito meses pós-operatórios. Os resultados de reconstruções anatômicas têm sido significativos18,33-35,51,52.
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