Lesões ligamentares e instabilidade subtalar

As articulações inferiores do tálus são as articulações talocalcânea e talonavicular. A articulação talocalcânea apresenta articulações distintas separada pelo seio do tarso. A articulação talonavicular é formada pela cabeça do tálus e sua articulação com o ligamento mola e a superfície articular do navicular. As importantes estruturas que contribuem para a estabilidade da articulação subtalar são: ligamento calcâneo fibular (LCF), ligamento talocalcâneo lateral, o ligamento cervical, o ligamento talocalcâneo interósseo e uma porção do retináculo extensor inferior53.

A articulação subtalar move-se à semelhança de um parafuso ao redor do eixo de rotação que forma um ângulo de 10º a 15º com o plano sagital e um ângulo de 45º com o plano horizontal do pé54,55. A função principal da articulação subtalar é permitir que o pé se acomode ao solo durante a marcha em superfícies irregulares. A amplitude de movimento da talocalcaneonavicular tem sido estimada em 24º56, mas a mobilidade média durante a fase de apoio da marcha é apenas aproximadamente de 6º57.

Diagnóstico

Lesões subtalares são difíceis de definir e mais difíceis de identificar. A incidência dessas lesões, no entanto, é desconhecida e provavelmente mais comum do que se tem conhecimento. Lesões dos ligamentos subtalares ocorrem mais freqüentemente com as dos ligamentos laterais do tornozelo. Em um estudo de Meyr et al.58, 40 pacientes com lesões agudas do tornozelo foram submetidos a artrogramas do subtalar. Dos 40 pacientes, 17 (43%) tinham extravasamento do contraste no seio do tarso, indicando possível lesão do ligamento subtalar. Mas a incidência de instabilidade crônica do tornozelo não aparece em alto grau. Um estudo estimou que a instabilidade subtalar aparece em aproximadamente 10% dos pacientes que têm instabilidade ligamentar lateral do tornozelo59. Então poderia parecer que a maioria das lesões agudas subtalares ficaria boa com tratamento funcional, como a lesão aguda do ligamento lateral do tornozelo. Entretanto, isso não foi cientificamente provado e a dificuldade em mostrá-lo é demasiada, visto que a definição e o diagnóstico das lesões subtalares não apresentam acordo na literatura.

Já que a maioria das lesões subtalares ocorre em combinação com as lesões ligamentares laterais do tornozelo, sintomas agudos das lesões subtalares são similares a ela e podem estar mascaradas. Lesão do ligamento subtalar pode ser suspeita se houver sensibilidade na parte lateral da articulação, mas isso pode ser difícil de diferenciar da articulação tibiotalar devido a sua proximidade e do edema que vão mascarar a anatomia.

Avaliação clínica da instabilidade subtalar é muito difícil e não confiável. Uma avaliação da mudança do ângulo entre o calcanhar e a tíbia com inversão passiva e a eversão do calcanhar pode ser feita comparando esse ângulo com o lado não lesado55, mas a sensibilidade e a especificidade desse teste são desconhecidas.

Radiografias de AP, lateral e de vista de mortalha devem ser tiradas para verificar se há fraturas. Além disso, radiografias em estresse (gaveta anterior e testes de estresse em inversão) algumas vezes podem ser benéficas na avaliação dos ligamentos laterais do tornozelo.

Se há suspeita de uma lesão maior da articulação subtalar, radiografias em estresse do subtalar59, artrografia subtalar58 ou tomografia em estresse55 podem mostrar mobilidade ampliada. Entretanto, esses "achados" não são incomuns em pessoas sem sintomas; então, a interpretação desses estudos não é clara. O uso desses exames especiais depende da política de tratamento escolhida para essas lesões. Se o tratamento não está sendo eficiente, radiografias em estresse não são necessárias, porque os resultados não vão alterar o tratamento. Se a cirurgia é considerada, radiografias em estresse podem ajudar no planejamento cirúrgico.

Classificação das lesões subtalares

Lesões agudas da articulação subtalar podem ser classificadas pelo mecanismo da lesão e pelo grau de lesão58. A lesão pode ocorrer em flexão plantar ou dorsiflexão. Supinação forçada com o pé em flexão plantar vai causar lesão primeiramente no ligamento talofibular anterior (e possivelmente no ligamento cervical) seguida por ruptura do ligamento calcaneofibular e da cápsula lateral (tipo I) ou rompendo o ligamento talocalcâneo interósseo (tipo II). Quando o tornozelo está em dorsiflexão, rupturas do ligamento calcaneofibular, do ligamento cervical e do ligamento talocalcâneo interósseo (tipo III) ocorrem; o ligamento talofibular anterior permanece intacto porque não está sob tensão com o tornozelo em dorsiflexão. O tipo IV de lesão subtalar é a ruptura de todos os componentes cápsulo-ligamentares mediais e laterais do tarso posterior associados à lesão subtalar. Essa lesão é provavelmente produzida por supinação forçada do retropé com o tornozelo inicialmente dorsiflexionado passando para flexão plantar58.

Tratamento e reabilitação

Reparações cirúrgicas agudas das lesões do ligamento subtalar devem ser consideradas cientificamente improváveis e raramente indicadas. Isso é verdade especialmente para pacientes com lesões parciais dos ligamentos sem instabilidade subtalar ou com instabilidade subtalar leve. Nesses casos o programa de reabilitação funcional é recomendado. O programa é o mesmo utilizado para lesões ligamentares laterais do tornozelo descritas anteriormente. Rapidamente, isso inclui um programa inicial para reduzir edemas e prevenir lesões futuras seguidas de amplitude precoce de exercícios de mobilidade e, finalmente, carga corporal e treinamento neuromuscular do tornozelo30. Para lesões parciais e leves o período de incapacidade do paciente pode ser limitado de duas a três semanas.

Tratamento de lesões graves do ligamento subtalar pode ocorrer através de meios não operatórios com curto período de imobilização seguido de programa de reabilitação funcional. Existe, entretanto, grande incidência de instabilidade com lesão de alto grau. Por causa disso, para lesões graves, pelo menos um autor recomenda reparação aguda de ambas as estruturas ligamentares laterais do tornozelo e dos ligamentos subtalares para prevenir instabilidade crônica58.

Instabilidade subtalar crônica

É difícil de separar a instabilidade subtalar da instabilidade do ligamento lateral do tornozelo e, na verdade, esses problemas podem coexistir. Os sintomas de ambas são episódios crônicos de falseio do tornozelo durante as atividades, com histórico de lesões reincidentes e/ou dor, edemas e rigidez. Sensibilidade sobre a articulação subtalar pode ajudar a verificar o envolvimento dos ligamentos subtalares, mas isso não é muito sensível ou específico. A melhor maneira de tentar diferenciar a instabilidade tibiotársica da instabilidade subtalar é através da radiografia em estresse, mas isso também pode ser difícil devido à ampla sobreposição de valores normais.

Nos pacientes com suspeita de instabilidade crônica subtalar e do tornozelo, reparação anatômica tardia (encurtamento e reinserção) dos ligamentos tem dado bons resultados34,51. Se o procedimento de reconstrução é considerado, o único processo que inclui ambos os ligamentos calcaneofibular e talofibular anterior é a reconstrução de Chrisman-Snook. Por essa razão, o procedimento de Chrisman-Snook45,60 pode dar melhores resultados a longo prazo do que outros processos reconstrutivos61. Se a cirurgia é indicada, preferimos reparar os ligamentos subtalares e tibiotársicos.
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