Caso Clínico - Prótese Total Ombro Direito


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ANAMNESE
Nome : M G C B
Idade: 58 anos
Ocupacão: autônoma

QUEIXA PRINCIPAL: Dor incapacitante há 10 anos. Por causa do seu estado de dor tornou-se uma pessoa ansiosa, depressiva, angustiada e sem vontade de realizar qualquer atividade durante o seu dia, inclusive trabalhar. Depois da segunda cirurgia estava se sentindo bem melhor, embora ainda com poucas dores, dormência em todo o membro superior e limitação de movimento importante.

HDA: Há 10 anos sofreu queda sobre o braço que ocasionou fratura luxação posterior do ombro direito, sendo submetida a cirurgia para a qual a indicação foi a colocação de 2 parafusos. Depois de alguns anos continuava sentindo muitas dores e com muitas limitações de movimentos, então resolveu procurar outro Médico onde foi diagnosticada uma artrose severa com comprometimento do tendão subescapular. Diante do quadro, foi realizada uma artroplastia total, com substituição da cabeça umeral e do componente glenoidal (prótese total do ombro) e transferência muscular para substituir o tendão subescapular.

AVALIAÇÃO: A paciente foi encaminhada para fisioterapia com 40 dias PO. Quando chegou na fisioterapia no pós operatório relatou melhora da dor em 80%. Paciente afirma muita satisfação com a cirurgia e uma melhora significativa no seu dia a dia, na sua dormida e na sua qualidade de vida de forma geral.




EXAME FÍSICO
INSPEÇÃO
Durante a inspeção a paciente ainda fazia uso da tipóia (imobilização). A aparência da pele (cicatriz) estava ótima, com pouco edema. A paciente adotava uma postura antálgica (de proteção), ombro anteriorizado e apresentava bastante atrofia na região em volta da cabeça do úmero, principalmente deltóide anterior e deltóide posterior. O quadro geral da paciente estava bom, embora com muitas limitações de movimentos.

PALPAÇÃO
Foram palpadas as estruturas envolvidas e correlatas como a pele, os acidentes ósseos, o tônus e alguns pontos dolorosos. A paciente relatou dor na região cervical relatando incomodo na região do trapézio fibras superiores e esternocleidomastoideo. A temperatura do membro superior (sensibilidade térmica) estava aparentemente normal, sensibilidade dolorosa alterada (dor irradiada para o 1/3 médio do úmero) e sensibilidade tátil normal. Foi identificado pouco edema, nada importante, o normal de um pós operatório recente, uma vez que a paciente não fez o uso do gelo recomendado no PO imediato.

GONIOMETRIA
Foi solicitado que realizasse alguns movimentos para verificar os graus de ADM, mas a mesma disse que o membro estava muito pesado. Não conseguiu realizar elevação ativa, embora na elevação passiva chegava a 90 graus, rotação interna ativa no sulco glúteo, rotação externa 0 grau, extensão ativa 20 graus.
(Minha impressão)- A paciente sofreu durante tanto tempo que estava com muito medo de movimentar e voltar a sentir as dores. Achei melhor não insistir para aos poucos ganhar sua confiança e começar meu trabalho de reabilitação.

TESTES MUSCULARES E TESTES ESPECIFICOS
Não foram realizados pelos mesmos motivos acima já descritos.

FISIOTERAPIA NO PÓS OPERATÓRIO
OBJETIVOS
- Debelar o edema;
- Diminuir a dor;
- Minimizar os efeitos da imobilização;
- Ganhar amplitude de movimento respeitando o tempo para cada movimento e a tolerância de dor da paciente;
- Aumentar o trofismo;
- Estimular precocemente a propriocepcão;
- Melhorar as alterações posturais;
-Desativar pontos de gatinho próximo a região como trapézio e ECOM;
- Melhorar a circulação do MMSS;
-Evitar outras complicações devido PO .

Nas primeiras sessões foram realizadas crioterapia (em cima do ombro) durante 15 minutos uma vez que ainda permanecia um pequeno edema; TENS; técnicas de mobilizacão articular do esterno clavicular e escapular e movimentos passivos de flexão, rotação externa até o neutro, rotação interna e extensão.

Em pouco tempo os movimentos passaram a ser exercidos de forma ativos assistidos progredindo para movimentos ativos. Para amplitude de movimento foram utilizados bastões (elevação, extensão, RE) , bola grande de bobath, bola pequena, carrinho na maca e na parede, deslizamento do membro na maca, roldana, faixas para rotação interna, movimentos pendulares e luva .

Depois que a paciente conseguiu alcançar ADM satisfatória de acordo com o seu prognóstico, evoluímos o tratamento com treino de força muscular. Começamos a trabalhar com exercícios isométricos com bolas contra a maca e contra a parede, peso, thera band de várias intensidades, thera tubing de várias cores (ambos aumentando a força gradativamente), cama elástica, bolas de bobath de vários tamanhos em várias posições, exercitadores para RE e RI, começando com a paciente deitada e depois em Pé. Para completar o treino de forca muscular, foi feito um programa de exercícios específicos para cada grupo muscular inclusive grande dorsal, trapézio, peitorais, romboides, redondos e outros ligados a reeducação postural utilizando um equipamento chamado streting wall.
Por último , foi realizado exercícios mais específicos para propriocepção com bola e disco flexível.

OBS: Após 5 meses de tratamento (diário) a paciente cansou da fisioterapia e resolveu parar. O resultado foi muito bom, mas talvez com mais algum tempo de fisioterapia teríamos conseguido um pouco mais de amplitude de movimento e de forca muscular.
O mais importante é que até onde acompanhei a paciente, ela estava muito bem, sem dor, conseguindo dormir, trabalhar e realizar as suas AVDs com restrição apenas na rotação interna (não conseguia atacar o sutiã).

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