INTRODUÇÃO A epicondilite lateral é uma causa frequente de dor no cotovelo e afeta de 1 a 3% da população adulta anualmente. Ap...

Epicondilite lateral do cotovelo



INTRODUÇÃO

A epicondilite lateral é uma causa frequente de dor no cotovelo e afeta de 1 a 3% da população adulta anualmente. Apesar de ter sido relatada em 1873 por Runge, a associação com o termo "cotovelo do tenista" ocorreu em 1883 com Major(1,2).

Atualmente, está claro que a epicondilite lateral é uma afecção degenerativa que compromete os tendões extensores originários do epicôndilo lateral, com extensão pouco frequente à articulação. Embora os termos epicondilite e tendinite sejam utilizados para descrever o "cotovelo do tenista", estudos histopatológicos, como os demonstrados por Nirschl, caracterizam essa afecção não como uma condição inflamatória e sim como uma tendinose, com resposta fibroblástica e vascular, denominada degeneração angiofibroblástica da epicondilite(3).

Apesar da descrição clássica relacionada à prática esportiva do tênis, apenas 5 a 10% dos pacientes que apresentam a epicondilite praticam este esporte(4). Sendo assim, a tendinose do cotovelo é mais comum em não atletas, principalmente na quarta e quinta décadas de vida, com acometimento semelhante em ambos os sexos e com mais frequência no braço dominante. Além dos tenistas, pode ocorrer em outros esportes e também está relacionada a atividades laborativas variadas(3). A epicondilite lateral ocorre inicialmente por microlesões na origem da musculatura extensora do antebraço, sendo mais frequente o acometimento do tendão extensor radial curto do carpo (ERCC), que se localiza abaixo do extensor radial longo do carpo (ERLC) (Figura 1). Segundo Nirschl(5), em sua série, além do ERCC, em 35% dos pacientes tratados cirurgicamente existia acometimento de 10% da face anterior da aponeurose extensora.

 

 

PATOLOGIA

No passado, acreditava-se que a epicondilite era um processo inflamatório. A inspeção peroperatória revela, na maioria dos casos, tecidos acinzentados, homogêneos e edemaciados. Essa alteração ocorre nas tendinoses, sejam laterais, mediais ou posteriores. Nirschl e Pettrone(3), assim como Regan et al(6), utilizando avaliação através de microscopia, encontraram rupturas na arquitetura normal das fibras colágenas com o crescimento de fibroblastos e tecido de granulação. Esses autores demonstraram que as microrrupturas são acompanhadas de cicatrização parcial e de hiperplasia angiofibroblástica. O tecido de granulação que se forma é acinzentado e friável. Mas cabe ressaltar que na fase inicial a epicondilite pode apresentar sinais inflamatórios(3,6,7). Nirschl(8) previamente classificou em quatro estágios as lesões secundárias ao microtrauma tendinoso na epicondilite lateral. O primeiro estágio é inflamatório, reversível e sem alteração patológica. O segundo estágio é caracterizado pela degeneração angiofibroblástica. Já o terceiro é caracterizado pela tendinose associada à alteração estrutural (ruptura tendinosa). No quarto estágio, além das alterações deste último, encontra-se a presença de fibrose e calcificação.

 

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é feito, basicamente, observando-se a história do paciente e o exame clínico. A queixa principal é a dor na região do epicôndilo lateral estendendo-se ao dorso do antebraço e a incapacidade para a prática esportiva,

atividades laborativas e da vida diária. Em geral, a dor surge com atividades que envolvem extensão ativa ou flexão passiva do punho com o cotovelo em extensão.

 

EXAME FÍSICO

A palpação inicia-se pela identificação dos epicôndilos lateral, medial e ponta do olécrano. Na face lateral palpa-se a origem da musculatura extensora do punho e dedos, complexo ligamentar lateral e cabeça do rádio. A dor localizada no epicôndilo lateral e na origem da musculatura extensora do punho é sugestiva de epicondilite lateral ou síndrome do túnel radial. O exame deverá continuar com a palpação da cabeça do rádio em uma depressão logo abaixo da musculatura extensora do punho. Esta será realizada durante a pronossupinação, em graus variáveis de flexoextensão, avaliando-se seu contorno e integridade. O teste clínico específico para a epicondilite lateral tem o objetivo de reproduzir a dor experimentada pelo paciente. O teste conhecido como de Cozen é realizado com o cotovelo em 90º de flexão e com o antebraço em pronação. Pede-se ao paciente que realize a extensão ativa do punho contra a resistência que será imposta pelo examinador. O teste será positivo quando o paciente referir dor no epicôndilo lateral, origem da musculatura extensora do punho e dedos(9).

O teste alternativo, conhecido como de Mill, é realizado com o paciente com a mão fechada, o punho em dorsiflexão e o cotovelo em extensão. O examinador, então, forçará o punho em flexão e o paciente é orientado a resistir ao movimento. Em caso positivo, o paciente sentirá dor no epicôndilo lateral(9).

 

EXAMES COMPLEMENTARES

A avaliação radiográfica em anteroposterior, perfil e oblíquas é, na maioria das vezes, normal, sendo principalmente útil para a exclusão de outras anormalidades tais como artrose, osteocondrite dissecante e corpos livres intra-articulares. A presença de calcificações na topografia do epicôndilo lateral não é frequente, ocorrendo em aproximadamente 22% dos casos, sugerindo, segundo alguns autores, um processo refratário ao tratamento incruento (Figura 2)(8,10).

 

 

Pomerance(11) avaliou radiografias do cotovelo de 271 pacientes com epicondilite lateral. Apenas 16% dos pacientes apresentavam algum tipo de alteração radiográfica, sendo a mais comum a presença de calcificação lateral em 7% dos casos. Só dois pacientes apresentaram alterações que justificaram mudança do tratamento devido ao diagnóstico de osteocondrite dissecante do capítulo. A conclusão do autor após essa revisão é que a radiografia é um exame dispensável na apresentação inicial de paciente com diagnóstico clínico de epicondilite lateral. A ultrassonografia do cotovelo é um exame auxiliar simples para avaliação das partes moles, que podem apresentar alterações no caso da epicondilite. Entretanto, seu valor é discutível por ser examinador-dependente. A ressonância magnética é um exame cada vez mais utilizado nos casos refratários ao tratamento incruento da epicondilite, pois auxilia na exclusão de outras patologias e também pode influenciar na técnica cirúrgica a ser empregada para o tratamento dessa tendinose.

Potter et al(12) avaliaram casos de epicondilite lateral crônica com ressonância magnética e observaram aumento de sinal em T2 na origem do tendão ERCC em 50% dos pacientes. Aoki et al(13) encontraram aumento de sinal em T2 na origem do ERCC junto ao epicôndilo lateral em seis de 11 pacientes com epicondilite lateral crônica. Outras alterações foram: aumento de sinal difuso na origem dos extensores, fratura osteocondral do capítulo e presença de um gânglio junto ao nervo radial. Esses seis pacientes foram tratados cirurgicamente com a técnica de enucleação apenas no local correspondente à alteração caracterizada na RM, isto é, na origem do ERCC junto à cortical lateral do epicôndilo lateral. Todos os seis pacientes obtiveram melhora clínica. A conclusão dos autores é que a RM auxilia na escolha do tipo de tratamento cirúrgico a ser empregado.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Existem afecções que podem ocorrer independentemente ou associadas à tendinose do cotovelo. Entre os diagnósticos diferenciais, podemos destacar a síndrome do túnel radial caracterizada pela compressão do nervo interósseo posterior, sendo o diagnóstico essencialmente clínico, visto que a eletroneuromiografia é frequentemente normal, ou, ainda, cervicobraquialgia, lesão do manguito rotador e anormalidades articulares tais como sinovite, corpos livres intra-articulares, osteoartrose pós-traumática e lesão ligamentar.

 

TRATAMENTO INCRUMENTO

O paciente apresentando "cotovelo do tenista" queixa-se basicamente de dor. Portanto, o controle da dor será o objetivo principal do tratamento inicial através do repouso relativo, que pode ser definido não como a abstenção da atividade, mas sim como controle do excesso. A utilização de imobilização gessada não é efetiva, uma vez que normalmente a dor reaparece quando as atividades são retomadas. A imobilização do punho tem também pouco valor, a não ser na fase inicial, inflamatória e reversível.

Em relação à prática esportiva, a técnica correta irá permitir um melhor desempenho e a prevenção de lesões. Os esportes relacionados à epicondilite lateral ou medial incluem, entre outros, tênis, golfe, esportes que utilizam raquetes em geral, natação e levantamento de peso.

As atividades laborativas, tais como carpintaria e outras atividades que utilizam a mão com frequência, como digitadores, também estão relacionadas à epicondilite.

A alteração da atividade esportiva ou laborativa é efetiva no controle da dor. O uso de anti-inflamatórios não hormonais, crioterapia, ultrassom e laser são adjuvantes para obtermos analgesia. Sendo a epicondilite um processo degenerativo, os benefícios do uso dos AINH ocorreriam por seu efeito analgésico e pela sinovite que pode existir numa fase inicial. A eficiência do ultrassom foi avaliada de forma sistemática, comparando-o ao uso de placebo, não havendo diferença estatística nos resultados(14). Existe certa popularidade acerca da utilização de um imobilizador funcional (brace) no cotovelo. Teoricamente, por limitar a expansão da musculatura extensora no terço proximal do antebraço, isto poderia diminuir a força sobre as áreas vulneráveis ou sensíveis. Geralmente, o brace apresenta cinco centímetros (cm) de largura, e é colocado entre 4 e 5cm distal ao epicôndilo. Apesar de existir evidência de sua eficácia do ponto de vista biomecânico, ela inexiste do ponto de vista clínico, como demonstrado por Kroslak e Murrell(15).

A infiltração com corticosteroide pode ser indicada nos casos em que, apesar do tratamento fisioterápico instituído, não há melhora da dor, impossibilitando, desta forma, que o paciente inicie os exercícios de reabilitação. A infiltração deve ser realizada no ERCC, em um ponto logo anterior e discretamente distal ao epicôndilo lateral. A realização de mais de duas infiltrações pode ser danosa devido aos efeitos adversos relacionados às infiltrações peritendíneas com corticosteroide como necrose, atrofia tecidual e consequente ruptura tendínea. Para evitar essas complicações, a infiltração não deve ser intratendinosa nem muito superficial (Figura 3)(16).

 

 

Existem poucos trabalhos randomizados que possam ser utilizados como parâmetro para a decisão quanto à utilização de corticosteroide no tratamento da epicondilite lateral do cotovelo. No entanto, os dados existentes sugerem que as infiltrações são superiores às outras formas de tratamento nas avaliações em curto prazo de até seis semanas(17). Na avaliação sistemática realizada por Smidt et al(17) não houve evidência de diferença significativa a médio e longo prazo quanto à superioridade das injeções locais com corticosteroide. Da mesma forma, a literatura não nos permite concluir qual seria o tipo e a dosagem ideal do corticosteroide a ser utilizado nas infiltrações.

Há pouco tempo, a infiltração com toxina botulínica foi proposta como uma nova modalidade de tratamento. Seu princípio consiste em permitir a cicatrização tecidual em um ambiente de menos tensão causada pela paralisia parcial dos extensores, devido à ação anticolinérgica dessa medicação. Dois trabalhos recentemente publicados compararam a injeção de toxina botulínica com placebo. Wong et al(18) relataram melhores resultados em relação à dor em 12 semanas com o grupo submetido à medicação comparado ao placebo. Hayton et al(19), em outra publicação, não observaram diferenças após três meses. Em ambos os trabalhos, a fraqueza de extensão dos dedos e do punho causada pela toxina botulínica afetou de alguma forma os trabalhadores manuais.

Independentemente do tratamento instituído, uma vez que se tenha conseguido o controle da dor, o paciente iniciará o alongamento e o ganho da amplitude articular do punho e cotovelo, seguido de exercícios isométricos e isocinéticos. Não existindo dor, inicia-se o processo de reforço muscular, recomendando-se a utilização de um brace para controle da expansão muscular. O paciente realizará exercícios e estará autorizado a retornar à prática esportiva ou atividade laborativa quando for capaz de realizar exercícios de repetição até o cansaço, sem que ocorra dor e exista força muscular comparável aos níveis que precederam a epicondilite.

Cabe ressaltar, mais uma vez, que não existem trabalhos que comparem os exercícios de alongamento e reforço muscular ao uso de placebo. No caso de retorno à prática do tênis, é fundamental que o paciente seja orientado. A circunferência da empunhadura deverá ser igual à distância da prega palmar proximal à ponta do dedo anular ao longo do seu bordo radial (Figura 4). Deve-se recomendar medidas capazes de diminuir a trepidação que se transmite ao cotovelo com a utilização de raquetes leves, de grafite, preferencialmente, com menos pressão no encordoamento ou maior número de fibras.

 

 

Outra forma de tratamento seria as ondas de choque, cuja eficácia tem sido estudada. Pettrone e McCall(20) observaram uma redução de pelo menos 50% da dor em 64% dos pacientes submetidos a esse tipo de terapia. Por outro lado, Haake et al(21), em estudo prospectivo, demonstraram que as ondas de choque não foram eficazes. Em uma revisão da literatura, Buchbinder et al(22) concluíram que o benefício da terapia com onda de choque para epicondilite lateral é mínimo. Recentemente, tem-se dado grande ênfase à infiltração de plasma rico em plaquetas (PRP) como mais uma alternativa ao tratamento incruento. Partindo do princípio que os achados histopatológicos da epicondilite lateral relacionam-se à degeneração tendinosa, seria ideal um tratamento baseado no estímulo biológico para reparação tendinosa. O PRP é um produto autólogo criado a partir da centrifugação do próprio sangue do paciente e que contém grandes concentrações de fatores de crescimento derivados das plaquetas. Acredita-se que a injeção local do PRP possa diminuir a dor relacionada a essa patologia através de uma reação inflamatória com consequente angiogênese, fibroplasia, síntese de colágeno e remodelação tecidual(23). Apesar da grande controvérsia em sua utilização na prática ortopédica e além de existirem poucos estudos estatisticamente significativos, recentemente Gosens et al(24) publicaram um estudo de nível de evidência comparando a infiltração local para epicondilite lateral com PRP e corticosteroide com seguimento de dois anos. Um grupo de 100 pacientes foi randomizado ora para injeção de PRP ora de corticosteroide, e a conclusão foi que o grupo tratado com a injeção local de PRP obteve maior alívio da dor e melhora da função comparada ao outro grupo.

 

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Os pacientes que se submeteram à reabilitação correta por um período não inferior a nove meses sem que a dor fosse controlada são candidatos à cirurgia, principalmente se o tratamento incruento realizado incluiu três ou mais infiltrações sem sucesso e quando o processo é um fator de limitação das atividades da vida diária.

Entre as técnicas cirúrgicas existentes cita-se o procedimento aberto, percutâneo e artroscópico. Apesar de na literatura existirem vários trabalhos com resultados dessas técnicas, existem poucos que comparam as técnicas entre si.

A técnica cirúrgica aberta mais utilizada é a descrita e popularizada por Nirschl, que consiste na identificação e ressecção da área de tendinose, que pode incluir toda a origem do ERCC e, em alguns casos, a aponeurose anteromedial do ECD (Figura 5)(25,26). Uma vez removido o tecido doente, haverá um defeito de tamanho variável. É conveniente que se promova o estímulo à circulação sanguínea no local realizada através da feitura de dois ou três orifícios ósseos no epicôndilo lateral, favorecendo a formação de um hematoma no local. A sutura do restante do ERCC com a aponeurose do extensor comum não é necessária e, se realizada, tende a bloquear a extensão completa do cotovelo. Por outro lado, a sutura da borda posterolateral do extensor radial longo do carpo com a aponeurose do extensor comum é recomendada.

A técnica descrita originalmente por Nirschl(3), em 1979, foi modificada ao longo do tempo e, hoje, se realizam incisões menores (entre 1,5 e 3cm) e com apenas uma perfuração óssea na região anterolateral do côndilo lateral e não no epicôndilo lateral propriamente dito(27). O cotovelo é inicialmente imobilizado por cerca de sete dias. Os exercícios isotônicos e isocinéticos são iniciados após três semanas utilizando-se o imobilizador funcional para controle da expansão muscular, que deverá permanecer por dois a três meses e até mesmo durante as atividades da vida diária. O retorno à prática esportiva deverá ser gradual, iniciando-se após oito semanas e atingindo níveis próximos do ideal ao redor de seis meses. Dunn et al(27) observaram 84% de excelentes e bons resultados em 92 casos tratados com a técnica original modificada descrita como mini-open. O mais importante deste trabalho é o seguimento mínimo de 10 anos, evidenciando bons resultados em longo prazo.

Assim como a técnica aberta, a cirurgia artroscópica também tem como objetivo a identificação e a ressecção da tendinose (Figura 6). Alguns autores argumentam que essa técnica é vantajosa, uma vez que permite a visualização e o tratamento de patologias intra-articulares associadas, apesar de aumentar o tempo cirúrgico, o custo e o risco de lesão neurovascular. Estudos em cadáver demonstraram a eficácia na ressecção da origem do ERCC e ECD com a técnica artroscópica, sem a criação de instabilidade posterolateral iatrogênica(28). Baker e Baker(29) apresentaram alto índice de satisfação com o tratamento artroscópico em 30 pacientes reavaliados com seguimento mínimo de 106 meses. Peart et al(30) compararam a técnica aberta com a artroscópica, mas através de trabalho retrospectivo e não randomizado, e não encontraram diferenças estatisticamente significativas, apesar de que, no grupo tratado pela técnica artroscópica, o tempo para retorno às atividades laborativas e o de fisioterapia tenham sido menores.

 

 

COMPLICAÇÕES

As complicações relacionadas ao tratamento incruento são raras. No cirúrgico, o ligamento colateral lateral deve ser protegido tendo em vista a instabilidade iatrogênica posterolateral do cotovelo.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar da denominação, as epicondilites umerais são tendinopatias não inflamatórias. A epicondilite lateral origina-se nos extensores. A etiologia é relacionada à sobrecarga tendinosa e é tratada com destaque na literatura. O diagnóstico é eminentemente clínico, e exames complementares são necessários essencialmente para a realização de trabalhos de pesquisa e exclusão de outros diagnósticos. O tratamento incruento é o de escolha, visto que a maioria dos pacientes melhora com o mesmo. A infiltração com PRP parece ser mais uma alternativa para o tratamento da epicondilite lateral, embora haja necessidade de mais estudos clínicos controlados.

Nos pacientes em que existe persistência da sintomatologia, apesar do tratamento incruento por tempo prolongado, deve-se considerar o tratamento cirúrgico, que apresenta alta taxa de resultados excelentes e bons. O que nos causa estranheza é que uma afecção tão frequente tenha um número tão pequeno de trabalhos científicos que respeitem os critérios científicos recomendados atualmente, não nos permitindo estabelecer protocolos específicos para o tratamento da epicondilite lateral.

 

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POR:

Marcio CohenI; Geraldo da Rocha Motta FilhoII

INTRODUÇÃO A reabilitação do joelho na lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) tratado de forma conservadora ou pós-reconstr...

Protocolo de reabilitação para as reconstruções isoladas do ligamento cruzado posterior



INTRODUÇÃO

A reabilitação do joelho na lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) tratado de forma conservadora ou pós-reconstrução carece de estudos biomecânicos, histológicos e clínicos, e se baseia muitas vezes em aspectos de integração e reabilitação do ligamento cruzado anterior, que são transpostos para o LCP. O objetivo deste trabalho é revisar esses aspectos presentes na literatura atual e, juntamente com o conhecimento tácito dos últimos anos no nosso serviço, sugerir um protocolo de reabilitação.


MÉTODOS

A busca da literatura foi realizada na base de dados da Medline pelo site da Pubmed e a base de dados do Embase utilizando-se da estratégia Paciente, Intervenção, Comparação e Resultados (outcome) (PICO). A pesquisa foi dividida em estratégias de busca que enfatizavam a amplitude de movimento e em exercícios terapêuticos, utilizando-se as estratégias de pesquisa descritas a seguir.

Sobre a amplitude de movimento (ADM): Surgery, Reconstruction e Posterior cruciate ligament foram combinados e os termos Posteromedial corner, Posterolateral corner, Arthroplasty, Prosthesis e Total knee replacement foram utilizados para limpar a busca de artigos relacionados. Além disso, os termos Rehabilitation [Mesh] e Range of motion também foram combinados na tentativa de recuperar somente artigos relacionados ao ganho de amplitude de movimento (ADM). Desta forma, foram identificados 33 artigos; destes, 11 faziam relatos da amplitude e/ou mostraram o programa para ganho da ADM.

Sobre o programa de exercícios: Posterior cruciate ligament [Mesh] foi combinado com Physical therapy modalities [Mesh], Rehabilitation [Mesh], Exercise [Mesh], Exercise therapy [Mesh], Exercise test [Mesh] como estratégia, e foram identificados 19 artigos. Destes, seis tinham como objetivo analisar o protocolo de reabilitação.

Além disso, devido ao fato de poucos estudos in vivo estarem disponíveis, também utilizamos uma estratégia com maior sensibilidade, analisando os estudos de biomecânica in vitro e de modelos matemáticos sobre os exercícios relacionados ao joelho.

Quando utilizamos o filtro de meta-análise, ou estudos clínicos controlados e randomizados, somente um estudo foi identificado, e este não abordava todos os aspectos da reabilitação. Sendo assim, a revisão (Tabela 1) foi feita principalmente sobre trabalhos de ciência de base, e em modelos de cadáveres, devido aos poucos ensaios clínicos controlados e randomizados encontrados. A construção do protocolo foi realizada em uma planilha com formato que acompanha a variável tempo de pós-operatório. Deste modo, o protocolo se torna de fácil visualização e consulta (Anexo 1).

 

RESULTADOS

O protocolo apresentado mostra o período de liberação da carga precoce nas primeiras semanas, sendo feita de forma parcial com uso de duas muletas e com um imobilizador longo bloqueado em extensão.

As mobilizações passivas para a melhora da amplitude de movimento (ADM) devem ser realizadas de forma precoce; para isso, preconizamos um ganho progressivo tendo como parâmetro 70º de flexão na quarta semana e 90º na sexta semana; e, depois, o ganho total da ADM deve ser conseguido até o terceiro mês para evitar contraturas resultantes do processo de cicatrização tecidual. Note que o movimento de flexão ativa do joelho deve ser retardado por dois meses.

O período pós-cirúrgico da reconstrução do LCP pode vir acompanhado de dor; neste caso, a analgesia realizada por recursos eletroterápicos é benéfica para o processo de reabilitação no sentido de comodidade para o paciente. O recurso da crioterapia deve ser utilizado sempre que o joelho apresentar quadro de dor ou edema.

A maior restrição da fisioterapia no processo de reabilitação do paciente está relacionada com os exercícios de fortalecimento. Em nosso protocolo, retardamos os exercícios de cadeia cinética aberta (CCA) para os flexores do joelho, para a oitava semana de pós-operatório, deixando os exercícios em cadeia cinética fechada (CCF) e aberta (CCA) dos extensores para a segunda semana.

O trabalho sensório-motor deve iniciar junto com a liberação dos exercícios de CCF para extensores, e a progressão de solos estáveis para instáveis deve ser realizada até, aproximadamente, o quarto mês junto aos estresses de deslocamento anteroposterior, laterolateral e rotacional, respectivamente. Neste período, iniciamos o processo de treino pliométrico que reservamos à população de atletas.

A previsão para a liberação de atividades gerais aos indivíduos não atletas gira em torno do sexto mês, prorrogada por mais dois meses para as atividades esportivas de nível competitivo.

 

DISCUSSÃO

O processo de reabilitação na lesão do LCP é avaliado como um ponto complementar, porém essencial na recuperação funcional do joelho(1). Os protocolos de reabilitação priorizam a proteção do ligamento reconstruído, evitando-se o estresse excessivo no enxerto durante a reabilitação, até que ocorra integração do mesmo(2); contudo, não se sabe ao certo quais são as tensões seguras e o que podem provocar durante os exercícios de reabilitação(3).

Pouco se conhece sobre as modificações estruturais do enxerto após a reconstrução ligamentar. Bosch e Kasperczyk(4) estudaram as características histoquímicas e biomecânicas do enxerto do terço central do tendão patelar para reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), em ovelhas, na intenção de entender o processo de integração, e encontraram uma fase necrótica e diminuição da resistência ao estresse principalmente na oitava semana pós-reconstrução. Dado interessante é que foi encontrada necrose do enxerto até a semana 104, isto é, dois anos pós-reconstrução.

Além disso, é uma tarefa difícil determinar o estresse que os ligamentos estão sujeitos durante o movimento passivo do joelho nas atividades de carga e de força muscular, e se essas são prejudiciais ao enxerto. Métodos de mensuração direta como a colocação de células de carga (dispositivos de medição) no ligamento são muito difíceis para serem realizados in vivo. Desta maneira, estudos em cadáveres e métodos indiretos de biomecânica como a dinâmica inversa, são os mais utilizados.

Aspectos relacionados à amplitude de movimento

Para evitar a perda da amplitude de movimento (ADM), Irrgang e Harner(5) dividiram os cuidados com os joelhos reconstruídos em três fases: na pré-cirúrgica, deve ser focada a eliminação do edema, da dor e a restauração da ADM; na fase intraoperatória, a ADM parece estar intimamente relacionada ao posicionamento dos túneis ósseos e a técnica cirúrgica; na fase pós-cirúrgica, a mobilização precoce e o ganho de mobilidade com a extensão restaurada entre duas e três semanas e a flexão obtida até o terceiro mês são preconizados(6).

Restrições em relação ao limite de ganho de flexão do joelho são discutidas e controversas nos protocolos de reabilitação encontrados na literatura. Alguns autores priorizam limitar a angulação entre 0 e 60º(7-10), 0 e 70º(11), 0 e 90º(12-15), 0 e 120º(16), sem limite estimulado(17) e conforme a tolerância do paciente(18). Quelard et al(19) preconizam um protocolo gradativo para o ganho da mobilidade passiva do joelho, realizando uma amplitude 0-60º nas primeiras seis semanas, 0-90º da sexta a oitava semanas e de 0-120º a partir da oitava semana.

Alguns estudos utilizam um protocolo mais lento e não realizam a mobilização passiva do joelho nas primeiras semanas. McAllister e Hussain(20) iniciam entre a terceira e a sexta semanas, Fanelli et al(21) entre a quinta e a 10ª semanas, Fanelli(3) na quarta semana e Edson et al(22) na quinta semana.

Os critérios de progressão da ADM não são discutidos nos protocolos encontrados e nenhuma explicação biomecânica justifica o motivo de se limitar o ganho passivo do movimento. Os protocolos adotados na literatura existente parecem estar baseados em experiências clínicas pessoais(22).

Estudos in situ sobre as tensões no LCP(23) demonstraram que, com o aumento do grau de flexão passiva do joelho, há também aumento nas tensões no LCP e, além disso, o estresse em varo e o cisalhamento posterior da tíbia também podem gerar aumento de força sobre o LCP(24).

Devido a essas evidências, devemos ser cautelosos com o ganho de ADM passiva do joelho; por outro lado, a demora no ganho de movimento pode trazer consequências como a restrição de amplitude articular e perda funcional.

Um dos procedimentos práticos utilizados por diversos profissionais, durante a reabilitação, é a estabilização da tíbia com pressão anterior constante na região posterior da perna a fim de evitar tensões excessivas no ligamento. A diminuição da tensão no LCP com a anteriorização da tíbia é demonstrada em estudos em cadáveres(24) e defendida por Irrgang e Fitzgerald(25) em seu protocolo de reabilitação.

Nosso protocolo restringe o ganho de ADM passiva até 70º por quatro semanas evoluindo a 90º por mais duas semanas. Após a sexta semana, o ganho de ADM passiva é progressivo conforme a tolerância do paciente, porém mantemos a força de anteriorização passiva aplicada à tíbia até a 10ª semana.

Liberação da descarga de peso (marcha)

A liberação de descarga de peso precoce nas reconstruções isoladas do LCP é uma prática comum entre os protocolos de reabilitação citados na literatura(11,12,16), porém não existe um consenso sobre o quanto poderia ser empregada sem causar efeitos deletérios ao enxerto em cicatrização. Muitos protocolos(7,15,17) são favoráveis à descarga de peso precoce conforme tolerância do paciente; ou seja, a descarga poderá ser completa nas primeiras semanas de reconstrução.

Através de um trabalho com modelo matemático, Shelburne e Pandy(26) demonstraram que, devido às forças incidentes sobre o joelho durante a descarga de peso, a tíbia apresenta tendência ao cisalhamento anterior em relação ao fêmur, o que, teoricamente, não sobrecarregaria o LCP.

Bosch e Kasperczyk(4), em seu experimento com ovelhas, verificaram que o movimento e a descarga de peso precoce não geraram rupturas e nem aumento do comprimento do enxerto. Corroborando com esse conceito, Toutoungi et al(2) verificaram que o efeito de compressão axial tende a diminuir o cisalhamento femorotibial e, consequentemente, os estresses gerados nos ligamentos centrais.

No estudo de Noyes e Barber-Westin(6), que envolve a reconstrução do LCP, a descarga de peso foi realizada de forma progressiva, com órtese protetora bloqueada em extensão por quatro semanas, até a liberação da carga total por volta da quinta semana; porém, outros estudos são divergentes. Alguns autores preconizam que a descarga de peso deve ser conforme tolerância do paciente e iniciada já na primeira semana(7,8,15,17,20,27,28), um estudo restringe uma carga parcial até a sexta semana(16), outros até a oitava semana(11,18).

A descarga de peso, em alguns protocolos, não é preconizada nos primeiros dias pós-reconstrução. Quelard et al(19) realizam seu protocolo inicialmente sem descarga de peso nos 10 primeiros dias, evoluindo para descarga parcial no 11º dia até a quinta semana e total após a sexta semana. McAllister e Hussain(20) não utilizaram a descarga de peso por três semanas, evoluindo para descarga parcial na quarta e quinta semanas e total, na sexta semana. Edson et al(22) permaneceram cinco semanas sem descarga de peso, evoluindo para parcial na sexta semana e total na 10ª semana. Outros autores têm protocolos diferentes (Tabela 1); contudo, todos utilizam a órtese protetora bloqueada em extensão associada à descarga de peso.

Embasado nos estudos citados acima, nosso grupo cada vez mais se sente seguro para recomendar descarga de peso parcial, com evolução para total de acordo com a tolerância do paciente para as lesões isoladas do LCP.

Fortalecimento muscular

Para o processo de fortalecimento muscular, a utilização de exercícios de cadeia cinética aberta (CCA) ou fechada (CCF) geram controvérsias sobre a eficácia no ganho de força, controle dos músculos do joelho e estresse gerado nos ligamentos entre as duas opções de reabilitação. Há tendência de utilização dos exercícios em CCF no início dos protocolos e uma complementação com exercícios de CCA na fase mais avançada(29-34), pois os primeiros (CCF) geram forças de compressão axial sobre a articulação, o que diminuiria as forças de cisalhamento no joelho, além de levar à contração simultânea do quadríceps e isquiotibiais, desejáveis na fase inicial de reabilitação.

Nos protocolos de reabilitação citados em estudos prévios(7,11,17), a introdução dos exercícios em cadeias cinéticas aberta e fechada é realizada de forma arbitrária e sem respaldo de trabalhos que quantifiquem as tensões no LCP ou suas consequências em relação à lassidão ligamentar durante o processo de reabilitação. Quelard et al(19) recomendam o início da CCA para fortalecimento do quadríceps a partir da segunda semana, alguns estudos sugerem iniciar a CCA nas primeiras três semanas(7-9,11) e outros introduzem somente entre a quarta e a sexta semanas(10,13,14,22). Fanelli(3) só inicia o fortalecimento do quadríceps em CCA na 11ª semana em angulação de 0-45º.

Algumas angulações de proteção são preconizadas para os exercícios de fortalecimento do quadríceps em CCA. Variam entre 0 e 60º(9,13,14), enquanto outros autores recomendam esse fortalecimento de 0 a 70º(27).

Dürselen et al(23) demonstraram, em cadáveres, e outros autores(2,33,35), em modelos matemáticos, que nos exercícios em CCA o músculo quadríceps poderia diminuir o estresse sobre o LCP, principalmente no final da extensão do joelho, sendo este o exercício de escolha no início do processo de reabilitação.

Uma ressalva deve ser feita em relação aos exercícios em CCA para o quadríceps e suas implicações na reabilitação pós-reconstrução do ligamento cruzado posterior. Se considerarmos somente as angulações de proteção em relação ao enxerto do LCP, poderemos causar estresses demasiados na articulação femoropatelar e, consequentemente, lesão da cartilagem de revestimento desta articulação(36). Portanto, a angulação segura para o neoligamento compreende angulação de 0 a 70º(25), e a proteção da articulação femoropatelar envolve as angulações de 45 a 90º(36). Assim, visando proteger o enxerto e a femoropatelar, nosso grupo utiliza-se da angulação de 45 a 70º para estimular o quadríceps. Como nos resta somente essa pequena amplitude de movimento, realizamos os exercícios de CCA de forma isométrica em múltiplos ângulos dentro da faixa de segurança descrita. O objetivo da CCA aberta na fase inicial não está relacionado ao ganho de força, resistência ou potência muscular, mas ao fato de recrutar o máximo de fibras musculares. Assim, realizamos a CCA associando a contração voluntária máxima do paciente e a eletroestimulação neuromuscular a fim de combater a inibição artrogênica presente em joelhos doentes(37).

Os protocolos de reabilitação por nós encontrados introduzem os exercícios em CCF para fortalecimento do quadríceps em diversos períodos do protocolo de reabilitação. Esses períodos variam entre a quarta(9,10), sexta(19,27), oitava(11,14), 10ª(22), 11ª (3,21) e 12ª semanas(17).

Em relação às angulações de proteção, três variantes foram encontradas em nossa pesquisa. Alguns autores começam com miniagachamentos de 0 a 45º(3,25), outros introduzem a CCF em uma angulação de 0 a 70º(16) e alguns estudos(19,22) iniciam de 0-60º.

Estudos in vivo(38-40) analisando o comprimento do LCP nativo através de mensurações realizadas com ressonância magnética demonstraram aumentos do comprimento das duas bandas do LCP em angulações maiores de flexão em CCF. Porém, este tipo de mensuração não é capaz de definir a quantidade de tensão gerada no LCP durante os exercícios ativos da reabilitação; portanto, somente mensurações diretas, através de células de carga, seriam capazes de definir essas tensões, mas a metodologia desse procedimento torna-se muito difícil para avaliar o LCP.

Em relação aos exercícios em CCF, estes ditos exercícios seguros em relação às forças de cisalhamento anterior da tíbia(26), devem ser realizados com cuidado na fase inicial do processo de reabilitação na cirurgia do LCP. Os fatores que podem influenciar sobre os estresses nos ligamentos cruzados são as forças geradas pelas contrações musculares, como as co-contrações e as forças de reação do solo(32).

Shelburne e Pandy(26) demonstraram que a partir dos 10º de flexão, nos exercícios de CCF, o LCP demonstra tensão aumentada, porém o pico de estresse ocorre em torno de 80º de flexão.

Em nosso protocolo, os exercícios em CCF são iniciados a partir da segunda semana e são realizados inicialmente em situações de sobrecarga controlada. Utilizamos exercícios em superfícies estáveis, como o leg press, os miniagachamentos e atividades funcionais como levantar e sentar em cadeiras altas.

A amplitude de movimento deve respeitar as angulações de 0 a 45º, pois o cisalhamento da tíbia se faz na direção anterior, o que pouparia o LCP de tensões exageradas, além de proteger a articulação femoropatelar(25). Após os 70-80º, as tensões aumentam consideravelmente, provocando estresses demasiados no LCP(26).

Já os músculos isquiotibiais (IQT), quando contraídos de forma isolada, portanto, em CCA, aumentam a tensão sobre o LCP, devido à força de tração destes músculos sobre a tíbia(2,26,34,35). Shelburne e Pandy(26) demonstraram que os IQT são responsáveis por uma tensão posterior constante e, de acordo com o aumento de flexão do joelho, as forças que favorecem a anteriorização da tíbia são diminuídas.

Os protocolos geralmente postergam a introdução dos exercícios direcionados aos isquiotibiais visando não tensionar demasiadamente o enxerto durante a fase inicial do pós-operatório. Os autores discordam em quando iniciar o trabalho muscular dos posteriores da coxa, variando entre a sexta semana(8), oitava semana(16), nona semana(13), 16ª semana(28), 24ª semana(3,19,22). Em nosso protocolo, os exercícios para isquiotibiais são postergados até oitava semana, visando poupar as forças de posteriorização na tíbia durante a fase inicial do protocolo de reabilitação.

Andersen et al(41) verificaram que após o período de 10 a 12 semanas da cirurgia do LCP, os pacientes com amplitude de movimento funcional, marcha normalizada e com pouca ou nenhuma queixa clínica importante possuem menor preocupação em relação ao tipo de exercício, velocidade de realização e músculos a serem enfatizados para a normalização da força muscular e a restauração dos déficits funcionais remanescentes.

Treino sensório-motor

Uma das estruturas que auxiliam na propriocepção do joelho é o LCP(42), devido a uma enorme quantidade de mecanorreceptores encontrados neste ligamento. O efeito proprioceptivo do LCP é principalmente estudado e discutido em relação à preservação ou não deste ligamento nas cirurgias de prótese total de joelho. Os resultados são controversos ao comparar os joelhos com e sem o ligamento, quando avaliado o desfecho funcional do joelho(43).

Devido ao processo de lesão do LCP e de seu papel sobre a propriocepção, o treinamento sensório-motor sempre deve ser realizado e a evolução deve ser feita em solos estáveis e de exercícios estáticos para solos instáveis com exercícios dinâmicos e cada vez mais específicos ao objetivo funcional(43).

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O protocolo proposto, em sua maior parte, foi enquadrado dentro das evidências atuais sobre o assunto e tem sido utilizado em nosso serviço com boa tolerância por parte dos pacientes. O estado atual de evidências nos permitiu analisar cada fase do processo de reabilitação; porém, mais estudos de cunho clínico com maior força de evidência devem ser realizados.

 

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43. Lephart SM, Fu FH. Proprioception and neuromuscular control in joint stability. Philadelphia: Human Kinetics; 2001.         [ Links ]

 


POR:

Ricardo de Paula Leite CuryI; Henry Dan KiyomotoII; Gustavo Fogolin RosalIII; Flávio Fernandes BrykIV; Victor Marques de OliveiraV; Osmar Pedro Arbix de CamargoVI

Introdução As luxações esternoclaviculares representam menos de 5% de todas as luxações da cintura escapular. A maioria dos casos de l...

Luxação esternoclavicular: relato de caso e técnica cirúrgica





Introdução

As luxações esternoclaviculares representam menos de 5% de todas as luxações da cintura escapular. A maioria dos casos de luxação anterior da articulação esternoclavicular (AEC) não apresenta sintomas. Entretanto, alguns pacientes podem desenvolver instabilidade anterior crônica e permanecer sintomáticos. Nesses casos é indicado o tratamento cirúrgico. 1 2 and 3

A AEC é mais comumente luxada anteriormente, já que a força necessária para deslocar a clavícula posteriormente é 50% maior devido à maior resistência da cápsula articular posterior. Inúmeras técnicas são descritas para reconstruir a articulação esternoclavicular, como a sutura intramedular, a ressecção medial da clavícula, a fixação com placa, o reforço com o tendão subclávio e reforço com o tendão semitendinoso. 4 5 and 6

A literatura é escassa em relação à reconstrução com uso do tendão palmar longo nos casos de instabilidade anterior traumática. Embora raras, essas lesões merecem diagnóstico rápido e tratamento eficaz para evitar complicações futuras.

O objetivo deste trabalho foi relatar um caso de um atleta de motocross que evoluiu com instabilidade anterior traumática crônica da articulação esternoclavicular e foi submetido a reconstrução cirúrgica com o uso do tendão palmar longo autógeno.

Relato de caso

Figura 5 Imagem de tomografia computadorizada com reconstrução 3 D (visão inferior) que mostra o deslocamento da AEC. 

Paciente masculino, 33 anos de idade, com história de luxação anterior da AEC após queda durante manobra em um campeonato de motocross. O mecanismo de trauma foi uma queda de aproximadamente dois metros de altura com o braço em abdução e extensão. Inicialmente foi empregado o tratamento conservador, com uso de tipoia funcional por três semanas, e sintomático, além da reabilitação com fisioterapia por três meses. No entanto o paciente evoluiu com dor, desconforto e instabilidade da AEC ao elevar o membro superior acima da cabeça, além de dificuldade de deglutição quando fletia a coluna cervical anteriormente. Não apresentava limitação da amplitude de movimento. Durante o exame físico era visível a luxação anterior com as manobras de abdução e extensão e também ao manipular a extremidade proximal da clavícula ( fig. 1). Os exames de imagem mostraram um deslocamento anterior da clavícula e pequenos fragmentos ósseos periarticulares ( Figura 2, Figura 3, Figura 4and Figura 5).

Figura 1 Fotografia que ilustra a luxação crônica da articulação esternoclavicular do ombro direito. Observar a proeminência do terço médio e medial da clavícula ipsilateral. 

Figura 2 Radiografia na incidência de serendipityna qual se nota um desvio anterior da articulação esternoclavicular direita. 

Figura 3 Imagem de tomografia computadorizada com reconstrução 3 D que mostra o deslocamento da AEC e fragmentos ósseos. 

Figura 4 Imagem de tomografia computadorizada com reconstrução 3 D (visão superior) que mostra o deslocamento da AEC. 

Técnica cirúrgica

Optamos por usar uma modificação da técnica do "oito", 7baseados nos estudos de Spencer et al., 8 and 9que fizeram um estudo com cadáveres a fim de comparar a resistência de três diferentes técnicas de reconstrução: reconstrução com o tendão semitendinoso em "oito", o reforço com o uso do tendão subclávio e a reconstrução do ligamento intramedular. Concluíram que a reconstrução em "oito" foi a técnica mais resistente para deslocamentos esternoclaviculares anteriores.

A anestesia geral foi induzida com o paciente na posição de decúbito dorsal com o tronco inclinado a 40°. A incisão longitudinal de 10 cm foi feita no nível da AEC. A articulação foi completamente luxada anteriormente para separar o disco da clavícula. O espaço articular e os tecidos adjacentes estavam preenchidos com tecido cicatricial e os ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior e o costoclavicular estavam rompidos. O tecido da cicatriz foi removido e a dissecção subperiosteal e sutil da clavícula proximal foi feita a fim de evitar danos ao tronco braquiocefálico e outras estruturas posteriores, o que restaurou a mobilidade da clavícula e permitiu a redução. Retiramos o tendão palmar longo ipsilateral de 20 cm ( fig. 6) e o reparamos com sutura tipo Krakow com fios de polietileno de alta resistência. Dois túneis anterossuperior e anteroinfeiror de 3,5 mm foram feitos na extremidade proximal da clavícula e esterno a 15 mm da face articular. Os furos eram comunicados na intramedular e exteriorizados pela face articular de ambos os lados. O enxerto foi passado pelos orifícios em forma de oito modificado e suas extremidades foram suturadas conjuntamente ( Figura 7and Figura 8). A estabilidade da AEC foi então testada com os movimentos do ombro e se evitou a extensão máxima.

Figura 6 Enxerto do tendão palmar longo autólogo ipsilateral sendo preparado. 

Figura 7 Momento intraoperatório que mostrando a passagem do tendão pelos túneis ósseos nas extremidades medial da clavícula e articular do osso esterno. 

Figura 8 Articulação reduzida com o enxerto amarrado. 

Pós-operatório

O paciente foi imobilizado com tipoia americana por quatro semanas. Após esse período a tipoia foi removida e movimentos ativos foram permitidos. Em oito semanas foi iniciado um programa de fortalecimento muscular e exercícios contra resistência.

No fim de seis meses de seguimento o paciente não apresentava dor ou instabilidade quando solicitada a AEC ( fig. 9). Um discreto desconforto e uma ligeira saliência da AEC permaneceram, mas não afetaram suas atividades, o que permitiu a volta às pistas de corrida com seis meses de pós-operatório.

Figura 9 Seis meses de pós-operatório que mostram boa redução da articulação esternoclavicular direita. Não mais observamos a proeminência da clavícula direita. 

Discussão

Este estudo procurou mostrar uma modificação da técnica de reconstrução em "oito" para as luxações anteriores da AEC. A reconstrução usa o palmar longo e evita o tendão do semitendineo e, consequentemente, uma morbidade maior. O paciente apresentou excelente estabilidade da AEC após dois anos de seguimento com a restauração completa da amplitude de movimento e melhoria dos sintomas, inclusive da incomum dificuldade de deglutição que apresentava.

A maioria dos casos de luxação anterior da AEC aguda é tratada conservadoramente. No entanto, essas lesões, muitas vezes, podem evoluir para instabilidade crônica. Nenhum tratamento adicional deve ser aplicado se o paciente não referir dor ou desconforto (raro nas luxações anteriores). 10 and 11Deve-se avaliar criteriosamente cada caso, a fim de diferenciar luxação crônica de instabilidade crônica. Intervenções cirúrgicas podem ser benéficas para os pacientes com luxação anterior crônica da AEC que apresentam instabilidade, desconforto ou dor. 3

Estudos mostram bons resultados funcionais com o uso de enxertos autólogos do tendão palmar longo para reconstrução da AEC. 12 13 and 14Essa técnica é biológica e, portanto, sujeita a menos complicações se comparada com o uso de placas e outros implantes. Mesmo com bons resultados, as placas podem causar complicações inerentes aos implantes não biológicos, bem como a necessidade de retirada. Os usos de aloenxertos ainda traz o risco de infecção. Optamos pelo uso do palmar longo por apresentar baixa morbidade no sitio doador, além de fácil retirada. Sabemos que em torno de 30% das pessoas o palmar longo é ausente e nossa segunda escolha seria o semitendíneo.

Várias técnicas para reconstrução da AEC foram introduzidas, incluindo fixação com placas, fixação com âncoras, fixação da cápsula e do disco articular, reconstrução em "oito" com enxerto de tendão autólogo e reconstrução com enxerto da fáscia esternocleidomastóidea. 1 4 and 15Ressecções da porção medial da clavícula também foram relatadas. O tratamento ideal permanece desconhecido, já que há poucos estudos com resultados em longo prazo. Friedrich et al. 15relataram bons resultados clínicos com o tendão do grácil autólogo como enxerto na reconstrução em "oito" para um caso de luxação esternoclavicular anterossuperior crônica. Bae et al. 1relataram boa estabilização em nove pacientes que foram submetidos a reconstrução da AEC com o enxerto entrelaçado em "oito" através de túneis pré-perfurados. Poucos estudos relataram vantagem na reconstrução em "oito" relacionada a estabilidade primária. Spencer e Kuhn 9fizeram um estudo com cadáveres a fim de comparar a resistência de três diferentes técnicas de reconstrução: reconstrução com o tendão semitendinoso em "oito", reforço com o uso do tendão subclávio e reconstrução do ligamento intramedular. Concluíram que a reconstrução em "oito" foi a técnica mais resistente para deslocamentos esternoclaviculares anteriores. Além disso, uma recente revisão sistemática de relatórios clínicos mostrou que a técnica de reconstrução que envolve enxerto de tendão em "oito" foi mais resistente do que outras técnicas para o tratamento da instabilidade crônica da AEC.

Enxertos autólogos comumente usados nas reconstruções da AEC são o grácil, o semitendíneo, o palmar longo e os tendões plantares. 12 14 and 15Enxertos autólogos são usados a fim de evitar o riscos de infecção e para facilitar a integração do tecido, com o objetivo de um resultado positivo em longo prazo. Entre enxertos autólogos, acreditamos que o tendão do grácil e o do palmar longo, como por nós usado, sejam os ideais, pois o seu diâmetro resulta em menor morbidade. Os resultados em médio prazo do nosso paciente confirmaram esses achados, já que não houve morbidade à área doadora.

Um passo potencialmente perigoso na nossa técnica é a perfuração de túneis no esterno e na clavícula, devido ao risco de lesão das estruturas nobres posteriores. 10Portanto, as saídas dos orifícios no esterno e na clavícula devem ser protegidas com o uso de um afastador, a fim de evitar esse tipo de lesão.

Conclusão

Nosso estudo apresentou um caso de luxação anterior crônica da articulação esternoclavicular (AEC) tratado com sucesso com o uso de uma modificação da reconstrução em "oito". Essa técnica mostrou ser segura e eficaz e permitiu um retorno total às atividades esportivas do paciente.

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POR:

Bernardo Barcellos Terra2 

Leandro Marano Rodrigues2 

David Victoria Hoffmann Pádua2 

Marcelo Giovanini Martins2 

João Carlos de Medeiros Teixeira2 

Anderson De Nadai2 

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