Epifisiólise

EpifisióliseA Doença de Legg-Calve-Perthes tem causa desconhecida, acomete mais o sexo masculino, apresenta-se na idade de 4 a 9 anos, conhecida também como enfermidade de Perthes. Sua característica é a morte ( necrose ou infarto) da cabeça femoral.

A doença é uma afecção patológica do quadril imaturo causada por necrose da epífise óssea da cabeça femoral. A causa da necrose total ou parcial da epífise óssea da cabeça femoral imatura permanece obscura, as causas possíveis propostas incluem desequilíbrio endócrino, trauma, inflamação, nutrição inadequada e fatores genéticos. A teoria mais popular é a deficiência da irrigação arterial da epífise, com múltiplos episódios de infarto.

Doença de Legg-Calve-Perthes

Morte da cabeça femoral, onde a circulação da cabeça do fêmur, os vasos nutridores e periósteo do corpo femoral estendem-se até a altura da região trocanteriana e a parte inferior do colo, mas não contribuem para a irrigação da cabeça do osso.

A cabeça femoral tem a sua irrigação de duas fontes: Os Vasos Capsulares e os Vasos do Ligamento Redondo.

Os vasos da cápsula penetram no osso através de orifícios situados ao nível da inserção capsular, complementando o seu curso no interior do osso, ou percorrem a superfície do colo no ligamento que se reflete, da face profunda da cápsula e finalmente penetram no osso, na região sub-capsular estes vasos suprem a parte superior do colo do fêmur e grande parte da cabeça femoral.

Os Vasos do Ligamento Redondo são bem definidos nas crianças e, habitualmente permanecem nítidas, durante a idade adulta eles nutrem uma área óssea e cartilaginosa, podendo ser rompidos por ocasião de uma uma luxação traumática do quadril ou ainda podem ser usados por movimentos de rotação forçada ou manipulação da articulação as quais distendem o ligamento redondo sobre a borda do acetábulo. A cabeça do fêmur é irrigada por vasos que provem da cápsula. Se estes forem lesados por uma luxação traumática, por uma fratura alta do colo, ou por um deslocamento epifisário sobreviverá a necrose. 

Nas crianças esta complicação pode ser reconhecida nas primeiras semanas, pela densidade relativa da epífise femoral superior, a qual não sofre descalcificação por desuso . As alterações subseqüente são as que observam de um modo característico na Doença de Perthes. A proporção que se instala a revascularização e aparecem ilhotas de descalcificação a epífise adquire uma aparência de fragmentação. Só se permite a marcha, osso muito frágil despedaça-se a cabeça do fêmur.

DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES 

CLASSIFICAÇÃO DE CATTERALL 

* Grupo I - O envolvimento limita-se à parte anterior da epífise, não ocorre colapso, há absorção completa do segmento sem a formação de seqüestro e o pilar lateral está intacto. O resultado final é uma completa regeneração com pouca ou nenhuma deformidade.

* Grupo II - O envolvimento da epífise vai além de sua porção anterior, há colapso e formação de seqüestro, mas a altura epifisária está mantida, normalmente aparece o sinal de Gage e o pilar lateral está intacto.

* Grupo III - Neste grupo apenas uma pequena parte posterior da epífise não está envolvida, há formação de seqüestro central colapsado. Há perda do suporte do pilar lateral.

* Grupo IV - O seqüestro é de toda epífise. Há colapso total com perda de altura, indicando achatamento da cabeça e há comprometimento do pilar lateral.

CLASSIFICAÇÃO DE SALTER-THOMPSOM 

* Grupo A - A coluna lateral da epífise mostra-se preservada na radiografia em AP. No perfil, a fratura subcondral estende-se no máximo até a metade superior da epífise. 

* Grupo B - A coluna lateral da epífise mostra-se comprometida na radiografia em AP. No perfil, a fratura subcondral estende-se além da metade da epífise. 

CLASSIFICAÇÃO DE WALDENSTRÖM 

* Estágio de sinovite - demora de 1 a 3 semanas. O líquido articular está aumentado. 

* Estágio de necrose - A arquitetura óssea permanece normal, mas há aumento da densidade epifisária (área de necrose) e osteopenia metafisária. Dura de 6 meses a 1 ano. 

* Estágio de fragmentação - O osso necrosado é reabsorvido e substituido por osso viável. A epífise (área de necrose) ganha uma aparência radiográfica multifragmentada. Demora de 2 a 3 anos. 

* Estágio de seqüela - Neste estágio o osso trabecular normal substitui o osso reabsorvido (área rarefeita) na zona de necrose. 

DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA 

* Luxação congênita do quadril - O quadril apresenta-se luxado. 

* Subluxação congênita do quadril - O quadril apresenta-se subluxado. 

* Instabilidade congênita do quadril - O quadril apresenta-se reduzido, porém luxável. 

* Displasia congênita do quadril - O quadril apresenta-se reduzido, porém apresenta alterações cápsulo-ligamentares e acetabulares que predispõem à luxação. 

CLASSIFICAÇÃO DE TÖNNIS 

* Grau I - Displasia do quadril com subluxação moderada. 

* Grau II - O centro de ossificação da cabeça femoral está luxado lateralmente, mas permanece inferior à borda superolateral do verdadeiro acetábulo. 

* Grau III - O centro de ossificação da cabeça femoral está luxado e apresenta-se ao nível da borda superolateral do verdadeiro acetábulo. 

* Grau IV - O centro de ossificação está superior ao nível do bordo superolateral do verdadeiro acetábulo. 

EPIFISIÓLISE FEMORAL PROXIMAL

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA 

* Epifisiólise aguda - A criança apresenta-se com quadro radiológico positivo. A instalação é súbita, geralmente associada a episódio de queda ou trauma e há dor importante no quadril, cuja sintomatologia tem menos de três semanas de duração. 

* Epifisiólise crônica - A criança apresenta-se com quadro radiológico positivo, inclusive já exibindo certo grau de remodelação do colo femoral. Os sintomas têm mais de três semanas de duração, são moderados e usualmente associados a claudicação. 

* Epifisiólise crônica agudizada - A criança apresenta-se com quadro radiológico positivo, inclusive mostrando mudanças no colo femoral que sugerem cronicidade. Os sintomas de dor moderada e claudicação têm duração maior que três semanas, contudo há um episódio agudo (trauma) de duração inferior que agrava sensivelmente os sintomas. 

* Pré-epifisiólise - Radiologicamente há mudanças na fise e na metáfise (alargamento da fise, osteoporose, cistos metafisários, etc) contudo não há escorregamento epifisário. Os sintomas podem variar de discreta fraqueza no quadril e coxa, até dor. Deve-se procurar esta categoria especialmente em crianças com escorregamento contralateral ou sindrômicas. 

* Epifisiólise traumática - É ocasionada por trauma de alta energia, não precedido de sintomas e cuja radiologia não evidencia sinais de cronicidade. Trata-se da fratura tipo I de Salter-Harris ( deve ser desconsiderada no estudo da epifisiólise verdadeira). 

CLASSIFICAÇÃO RADIOLÓGICA 

* Grau 0 - Pré-escorregamento. 

* Grau I - Escorregamento inferior a 1/3 da epífise femoral em relação ao colo na radiografia em AP. 

* Grau II - Escorregamento inferior a 1/2 da epífise femoral em relação ao colo na radiografia m AP. 

* Grau III - Escorregamento superior a 1/2 da epífise femoral em relação ao colo na radiografia em AP. 

CLASSIFICAÇÃO DE SOUTHWICK 

* Epifisiólise leve - A diferença no ângulo cabeça-diáfise é menor que 30º. 

* Epifisiólise moderada - A diferença no ângulo cabeça-diáfise está entre 30 e 50º. 

* Epifisiólise grave - A diferença no ângulo cabeça-diáfise é maior que 50º. 

TRATAMENTO:

No tratamento o objetivo é manter a cabeça femoral esférica e dentro do acetábulo até o término da fase de cicatrização, preservando os movimentos. O tratamento essencial deve proteger a cabeça necrosada contra a compressão até que a revascularização e a renegeração sejam completas. O apoio precoce do peso é o pior tratamento, por que fratura o osso. O sub-condral rompe a superfície articular. Um aparelho em espica não apresenta valor particular e permiti que o doente ande com ele, deixará de Ter qualquer valor, mesmo a tala bifurcada ambulatória é ineficaz. O paciente precisa ser mantido no leito e o membro deve ser tracionado. A tração deve ser contínuo até que a revascularização seja completa e habitualmente prolonga-se de 18 meses a 2 anos. Durante os 1ºs meses enquanto a articulação está irritada e há espasmo muscular e tendência a deformação por flexão e adução, o quadril é também imobilizado em abdução . Nos primeiros 12 ou 18 meses, continua-se com a tração por meio de extensão com pesos, ligando o membro aos pés da cama levantando estes e encorajando os movimentos ativos do quadril. Quando o osso aparentemente denso , passa da fase de fragmentação à calcificação completamente uniforme abandona-se a tração . Nos próximos meses o paciente fará exercícios cada vez mais enérgicos, mas sem se apoiar sobre a perna e aumentando progressivamente a duração dos mesmos. Finalmente após 2 anos permite-se que o paciente se apóie sobre o membro sem proteção.

TRATAMENTO CONSERVADOR OU CIRÚRGICO

Conservador:

* Uso de Muletas

* Fisioterapia

* Aparelho de Abdução Articulado

* Medicamentos

* Repouso

obs.:Depende do tratamento indicado. Para crianças sob observação devem ser evitados atividades e exercícios de impacto nos quadris (saltar, correr). Elas devem levar uma vida escolar normal e participar em todas as outras atividades que não impliquem em suportar pesos excessivos.

Cirúrgico:

* Abaixamento do Teto Acetabular

* Osteotomias Varizantes Ou Valgizantes

Qual a evolução a longo prazo?

Depende da extensão é do envolvimento da cabeça femoral (quanto menor, o prognóstico é melhor) como também da idade da criança (o prognóstico é melhor se mais jovem que 6 anos). A duração do processo, da fragmentação à regeneração leva entre 12 e 18 meses. Em geral, o prognóstico a longo prazo é bom na maioria dos casos.

Depende do tratamento indicado. Para crianças sob observação devem ser evitados atividades e exercícios de impacto nos quadris (saltar, correr). Elas devem levar uma vida escolar normal e participar em todas as outras atividades que não impliquem em suportar pesos excessivos.

CONCLUSÃO:

Necrose asséptica da cabeça femoral é uma doença de degeneração do quadril onde a porção arredondada do maior osso da perna perde parte da sua irrigação sangüínea e morre. As deformidades na função articular pode ser causado por uma história prévia de trauma ou não é válido lembrar que esse tipo de Doença de Perthes existem vários tipos de alternativas para retardar como o uso de antiinflamatórios, fisioterapia e bengalas, até chegar ao ponto de cirurgia. 

Os resultados depois de uma cirurgia é satisfatória , fazendo com que o paciente consiga voltar a ter uma capacidade ativa de viver.

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