Artigo: Reabilitação das fraturas do rádio distal

A fratura do rádio distal (FRD) é uma enfermidade do punho comumente encontrada pelos ortopedistas em serviços de emergência. Esta patologia tem sido foco de preocupação para os profissionais da área da saúde, especialmente os especialistas em membro superior, cirurgiões e terapeutas de mão. A FRD pode ser encontrada em qualquer faixa etária. A literatura brasileira¹ aponta uma freqüência variável de 1% a 31%. Está frequentemente associada a quedas sobre a mão, estando o punho em extensão no instante do impacto, por este motivo, é de denotada importância em adultos com idade avançada.¹

Diversos autores propuseram classificações distintas para as FRD. Dentre as mais usadas atualmente estão a Classificação de Frykman², a Classificação da ASIF/AO (Associação Suíça para o estudo das fixações internas)² e a classificação por epônimos. Na classificação de Frykman, quanto maior for o algarismo romano que classifica a fratura, maior será sua complexidade. O mesmo acontece na classificação da AO, ordenando as fraturas a números (1,2,3) e letras (A,B,C). De acordo com o grau de complexidade, acontecem diferentes níveis de lesão de tecidos moles o que acarretará em prognósticos distintos.^3,4 O tipo de fratura define, também, o tipo de tratamento recomendado, que varia de conservador à várias técnicas cirúrgicas.

A FRD pode implicar em complicações incluindo distrofia simpático reflexa, rigidez articular, perda de força de preensão, de potência, alterações neuro-motoras decorrentes da lesão do nervo mediano, deformidade residual da articulação do punho, instabilidade mediocarpal, dentre outras.⁵ A reabilitação das FRD é indicada no intuito de prevenir complicações e deformidades e acelerar a melhora funcional. Acredita-se que o tratamento permita um retorno precoce às atividades de vida diária⁵, especialmente em casos onde a profissão do paciente demanda muito do membro afetado.

Seguindo os modelos de prática baseada em evidência é importante que a conduta terapêutica seja bem documentada e atestada cientificamente. Portanto, o objetivo desse estudo foi realizar uma análise sistemática da literatura para avaliar as evidências científicas referentes à conduta terapêutica mais adequada na reabilitação após FRD.

 

METODOLOGIA

A realização da pesquisa bibliográfica utilizou como bases de dados o PubMed, Lilacs, Pedro, Cochrane, Scielo e Otseeker. As palavras chaves utilizadas foram: fracture, distal radius, Colles, rehabilitation, occupational therapy, physiotherapy, hand therapy, em diferentes combinações. Restrições foram feitas para línguas diferentes da inglesa, espanhola, francesa e portuguesa. O período de publicação não foi restringido. Os artigos adquiridos tiveram suas listas de referências bibliográficas cuidadosamente examinadas no intuito de encontrar novos títulos relevantes para essa investigação.

Foram considerados apenas estudos que abordassem reabilitação ou condutas terapêuticas relacionadas a orientações quanto à movimentação do membro afetado após FRD, disponíveis em bibliotecas de toda América Latina ou através de contato com os autores por e-mail.

Devido aos resultados controversos, os trabalhos científicos selecionados foram divididos em dois grupos, de acordo com a metodologia utilizada: estudos experimentais e estudos não experimentais. O primeiro grupo, foi avaliado pelos dois autores, seguindo os parâmetros de avaliação da escala PEDro, que apresenta confiabilidade adequada.⁶ Esta escala é dividida em critério de validade externa (critério 1) e interna (critérios de 2 a 11) e pontua com um escore de um (1) cada um dos seguintes critérios:

- Critério 1: Explicitação dos critérios de eligibilidade (inclusão/exclusão);

- Critério 2: Alocação aleatória;

- Critério 3: Alocação oculta (primeiro foram aplicados os critérios de inclusão e depois feita a randomização);

- Critério 4: Grupos similares em relação aos fatores prognósticos mais relevantes;

- Critério 5: Sujeito cego;

- Critério 6: Terapeuta cego;

- Critério 7: Avaliador cego;

- Critério 8: Perda de sujeitos menor que 15%;

- Critério 9: Os dados da última mensuração seguem os princípios da intenção de tratar;

- Critério 10: Comparação estatística entre grupos adequada na última mensuração;

- Critério 11: Explicitação de pontos de variabilidade e de medida.

O somatório dos escores permitiu determinar a qualidade de cada estudo considerando de baixa qualidade pontuações até 4 (quatro), nos critérios de validade interna, e estudos de alta qualidade e pontuações acima de 5 (cinco). Qualquer dissidência de opinião entre os autores foi resolvida através de discussões até um acordo mútuo. Os estudos não experimentais foram incluídos na tentativa de esclarecer perguntas do presente estudo, não solucionadas com os estudos experimentais encontrados, e indicar possíveis consensos na literatura sobre o tema abordado. A análise dos mesmos ocorreu, principalmente, em busca de informações relativas à discriminação das condutas terapêuticas utilizadas na reabilitação da FRD.

Para determinação de evidência científica, foram empregados os seguintes critérios:⁷

Evidência forte: resultados consistentes em ECRs múltiplos de alta qualidade;

Evidência moderada: resultados consistentes em um ECR de alta qualidade e em um ou mais ECRs de baixa qualidade ou resultados consistentes em ECRs múltiplos de baixa qualidade;

Evidência limitada ou conflitiva: um ECR de alta ou baixa qualidade ou resultados inconsistentes em ECRs múltiplos;

Nenhuma evidência: nenhum ECR

 

RESULTADOS

Foram encontrados 22 estudos que mencionaram ou testaram alguma técnica terapêutica utilizada para reabilitar as FRDs. Dentre eles, 14 foram identificados como ECRs, dois como descritivos, seis transversais observacionais sendo um de coorte.

Dos 14 estudos apreciados, sete foram avaliados como de alta qualidade e os seis restantes, de baixa qualidade.

Para facilitar a análise, os estudos experimentais foram subdivididos em grupos de acordo com os objetivos traçados e as terapias comparadas.

Dentre os 14 estudos analisados, quatro deles focaram sua atenção na investigação da eficácia da mobilização precoce. A Tabela 1 mostra também uma síntese destas investigações, apresentando ECRs de baixa qualidade (nota 4 na escala PEDro) a favor da mobilização precoce, e um estudo prospectivo de coorte atestando não haver diferenças entre as terapias comparadas. Este último estudo foi incluído por representar uma pesquisa de grande rigor científico, mas não existem parâmetros válidos e confiáveis específicos para avaliar a qualidade de estudos de coorte tornando este resultado apenas ilustrativo. O somatório destas conclusões indicou uma evidência moderada a favor da mobilização precoce, devido a resultados consistentes em múltiplos estudos controlados de baixa qualidade.

 

 

Dentre os ECRs encontrados, sete abordaram a comparação entre tratamento fisioterapêutico e exercícios domiciliares como terapêutica das FRD. A Tabela 2 apresenta o resumo metodológico de cinco trabalhos de alta qualidade (notas 8,5,6,5,8), sendo que três atestaram a eficácia da abordagem da fisioterapia e dois indicaram não existir diferenças entre as abordagens. Os dois estudos restantes foram avaliados como de baixa qualidade (nota 1) e ambos concluíram a favor da hipótese nula. Os resultados apresentados, portanto, apontaram uma evidência conflitiva para a eficácia da abordagem da fisioterapia após FRD, quando comparados a exercícios realizados em domicilio pelos pacientes, uma vez que os estudos de alta qualidade apresentaram resultados controversos entre si. Vale a pena salientar, como outro ponto de conflito que cada estudo utilizou um protocolo de reabilitação diferente, tendo havido também diferenças nas formas utilizadas para mensuração dos resultados. Estes procedimentos dificultaram a comparabilidade entre os estudos e podem ser, inclusive, uma justificativa para que estes estudos tenham encontrado resultados tão distintos.

 

 

TÉCNICAS TERAPÊUTICAS ESPECÍFICAS

Apenas três autores tentaram comprovar, especificamente, a eficácia de técnicas terapêuticas específicas. Haren et al.⁸ atestaram o efeito da drenagem linfática na redução do edema, enquanto Cheing et al.⁹ indicaram bons resultados na utilização do campo eletromagnético pulsado (CEMP). Basso e Pike¹⁰ concluíram não haver diferenças em ganho de amplitude de movimento (ADM) com ou sem o uso do Ultra-Som (US) durante os exercícios. Dentre eles, os dois primeiros aplicaram uma metodologia de alta qualidade (notas 6 e 7 respectivamente) e o último foi considerado de baixa qualidade (nota 4), além de apresentar falhas técnicas importantes na escolha dos procedimentos realizados nos grupos comparados. O estudo Kay¹¹, enquadrado no grupo anterior e com nota 6 na escala PEDro, detectou eficácia da mobilização articular no ganho de ADM de flexão de punho, uma vez que este procedimento foi a única diferença entre o grupo controle e o grupo tratamento.

Apesar das diferenças na qualidade metodológica, os três trabalhos demonstraram evidências limitadas a partir de suas conclusões, por serem únicos na tentativa de comprovar os efeitos destas técnicas terapêuticas específicas. A Tabela 3 apresenta um resumo destes estudos.

 

 

Uma vez que os estudos experimentais existentes na literatura atual não foram suficientes para responder todas as perguntas propostas por esta revisão sistemática, optou-se por incluir estudos não experimentais em busca de consensos que possam guiar o terapeuta de mão ao tratarem pacientes que sofreram FRD:

Estudos não experimentais e qualitativos

Foram encontrados nove estudos não experimentais que citaram ou descreveram a reabilitação preconizada após FRD. A análise destes estudos mostrou um possível consenso em relação à conduta terapêutica recomendada, sendo que apenas uma publicação se ateve especificamente à população brasileira. Não foram encontradas controvérsias entre os autores de forma que um complementa o outro sem aludir discordâncias em relação a procedimentos e objetivos propostos. A maioria dos autores recomendou que o tratamento fisioterapêutico fosse realizado o mais precocemente possível^3-5 e as metas iniciais devem priorizar a redução do edema^3,4,12 a restauração das ADMs da mão e punho^3-5,12 e a manutenção dos movimentos em articulações não afetadas.^3,5

O ganho de ADM em punho e dedos deve iniciar-se com movimentação ativa^3,12 e progredir para movimentação passiva^3,5,12 e mobilização articular³, nos casos em que a primeira sozinha não restaurasse completamente a limitação. Os autores enfatizaram os movimentos de prono-supinação do antebraço, de flexão/ extensão⁵ e desvios ulnar/radial do punho⁴, flexão/extensão do cotovelo^3,5, flexão/extensão de dedos^3-5,12 e movimentos de ombro.^3,5

Dentre os procedimentos realizados no intuito de reduzir o edema, foram mencionados: elevação do membro associada com movimentação ativa das articulações^3,5,12, especialmente do punho e dedos; compressão mecânica^3,4 com faixa Coban, luvas digitais, meias compressivas, enrolamento com barbantes³, massagem retrógada^3,4, crioterapia⁴ e banhos de contraste.¹² O cuidado com a cicatriz através da técnica de fricção transversa profunda^3,12 e do deslizamento diferencial de tendões^3,4,12 foram procedimentos recomendados tanto nas fraturas com redução aberta quanto nas fechadas.

Não foram encontrados estudos que objetivamente respondessem ou mesmo esclarecessem os questionamentos quanto o papel da reabilitação de prevenir complicações e diminuir o tempo de retorno às atividades rotineiras. Ainda não foram documentadas na literatura tentativas de utilizar a metodologia qualitativa ao atestar o efeito e a importância da reabilitação nas FRDs.

 

DISCUSSÃO

O grupo de estudos que avaliou os benefícios da mobilização precoce, não respondeu diretamente às questões a serem respondidas por esta revisão sistemática. Entretanto, o número expressivo de ECRs com esta questão chama atenção e, de certa forma, representa a necessidade da mobilização da articulação após FRD, considerada o objetivo principal do acompanhamento fisioterapêutico.^3-5,12

A inadequação no rigor metodológico dos estudos avaliados impossibilita a generalização de seus achados. Além das baixas pontuações adquiridas na escala PEDro, pode-se encontrar outras falhas em sua construção. Dentre elas, pode-se citar a não padronização do tipo de fratura que acometeram os sujeitos da amostra. O controle desta variável é de extrema relevância, uma vez que fraturas de diferentes complexidades apresentarão prognósticos distintos.^2,13 Apenas os estudos de Pasila et al.¹⁴ e Wakefield et al.¹⁵ controlaram esta variável nos integrantes de suas amostras. Outro viés encontrado nos trabalhos foi a ausência de detalhamento na utilização de métodos de mensuração de resultados que, por vezes, não tiveram propriedades psicométricas testadas e/ou adequadas. Somente os estudos de Cheing et al.⁹, Haren et al.⁸, Solanki et al.¹⁶ e Watt et al.¹⁷, mediram corretamente os efeitos testados.

Atenção deve ser dada à escassez de estudos que mensuraram resultados funcionais. Desde o desenvolvimento da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), é crescente a preocupação dos profissionais envolvidos em reabilitação no intuito de criar métodos de mensurar a melhora funcional dos pacientes focando atenção nos constructos de atividade e participação. Alguns questionários e escalas já possuem validade, confiabilidade e responsividade devidamente comprovadas e poderiam atestar efeitos terapêuticos nas lesões de punho. Dentre eles podemos citar o Patient Related of Wrist Evaluation (PRWE), e o Disability Assessment of Shoulder and Hand (DASH), que já foram atestados como adequados para FRD.^3,18 A não utilização destes instrumentos pode ser uma explicação para que os estudos falhem ao trazerem informações consistentes, uma vez que medidas funcionais constituem a melhor forma de mensurar benefícios da reabilitação.¹⁸ Maciel et al.¹⁹ utilizaram o PRWE e Wakefield et al.¹⁵ o Short Form (SF-36), para medir ganhos funcionais dos pacientes, sendo os únicos a realizarem adequadamente esta medição.

Os ECRs centrados na comparação entre instruções de exercícios a serem realizados em casa pelo paciente e tratamento realizado com acompanhamento de terapeutas de mão são os mais frequentemente encontrados na literatura, quando o tema é reabilitação nas FRD. Esta maior freqüência deve-se, possivelmente à facilidade de aquisição da amostra, quando comparada a estudos que atestaram a eficácia de procedimentos terapêuticos específicos. Os dois tipos de tratamento propostos dão aos indivíduos a certeza de que estão obtendo tratamento adequado, ou seja, independentemente do grupo ao qual for direcionado aleatoriamente, o participante é informado de que fará os mesmos exercícios. Além disso, o grupo de tratamento utilizado por todos os ECRs frequentou o consultório no máximo duas vezes por semana, ficando os pacientes responsáveis por realizar os exercícios terapêuticos sozinhos, em sua maioria. O fato é que os grupos controle e tratamento possuiram diferenças mínimas, o que pode explicar a insuficiência de evidências científicas.

A reabilitação é caracterizada por ser individualizada e de avaliação constante, ou seja, o paciente é reavaliado a cada encontro e o terapeuta pode evoluir os exercícios no intuito de alcançar habilidades motoras precocemente. Em um acompanhamento semanal, o paciente perde a oportunidade de trabalhar constantemente no máximo de suas aptidões, podendo, dessa forma atrasar sua recuperação. Ao ser recrutado para o estudo, portanto, não seria incomum o paciente recusar-se a participar. Além disso, os estudos elaborados para testar procedimentos terapêuticos específicos encontram dificuldades em serem aprovados sob a avaliação de um comitê de ética, uma vez que o grupo controle poderia ser prejudicado em sua evolução por não ser submetido aos mesmos procedimentos do grupo de tratamento. Uma alternativa ao testar a eficácia destes procedimentos pode ser a utilização da metodologia qualitativa, mensurando a melhora sob a perspectiva do próprio paciente.

Outra consideração a ser feita aos estudos encontrados foi o momento da mensuração de resultados no decorrer do tratamento. A maioria dos estudos indicou que, a longo prazo (3 e 6, 9 e 12 meses), as FRDs obtiveram os mesmos resultados funcionais com ou sem acompanhamento fisioterapêutico. Não houve atenção para a possibilidade da reabilitação acelerar a melhora funcional dos pacientes, fazendo que estes possam retornar às suas atividades rotineiras mais precocemente, e que esta diferença poderia ser encontrada se os resultados fossem comparados a cada semana ou a cada mês.

O tratamento baseado em exercícios domiciliares, apesar de ser indicado por alguns autores, possui diversos problemas práticos. Dentre eles, pode-se citar a adesão e/ou obediência a este tipo de tratamento e a variação do nível sócio cultural dos pacientes. A obediência às instruções já é indicada na literatura como uma problemática.²⁰ Estudos demonstraram significativa predição de obediência aos programas de exercícios domiciliares em pacientes com percepção de auto-eficácia positiva e lócus de controle externo.²⁰ O mesmo ocorre quando o paciente possui altas expectativas em relação aos resultados do tratamento, uma vez que pela necessidade e desejo da melhora acelerada, o mesmo se engaja no tratamento mais ativamente. Portanto, ao impelir o programa domiciliar nos pacientes, o terapeuta deve certificar-se de que ele possui o perfil correto, sendo que este programa não se encaixa indiscriminadamente a qualquer um. Caso contrário, corre-se o risco de colher resultados insatisfatórios que não demonstrem a realidade.²⁰

Em relação aos estudos que tentaram comprovar a eficácia de procedimentos terapêuticos, Basso & Pike 1998¹⁰, se propuseram a verificar o efeito da aplicação de terapia de ultra-som na melhora da ADM de punho. Porém, a metodologia do estudo apresentou várias falhas, dentre elas a não especificação da forma de mensuração de ADM, sendo que já existem estudos conclusivos que compararam diferentes técnicas de goniometria para as articulações da mão e do punho.²¹ Os outros trabalhos, por serem bem controlados e com metodologia satisfatória, só não forneceram informações científicas mais fortes por serem únicos na tentativa de comprovar as técnicas descritas.

Considerando as pesquisas não experimentais, a sua maioria descreveu sucintamente o tratamento fisioterapêutico recomendado após FRD, tornando pobre e escasso o entendimento sobre a conduta e a evolução de exercícios de fortalecimento muscular e funcionais. O ganho do movimento de flexão e extensão de punho, que é o movimento mais acometido após FRD, visto que todos os estudos experimentais usaram este parâmetro para mensurar resultados, foi citado por apenas um, dos nove estudos não experimentais incluídos.

Foi observado também uma carência na elaboração de tratamentos mais especializados. Esta lacuna pode ser exemplificada pelo fato que de nenhum autor tenha sugerido treino de proteção articular, descarga de peso e retorno funcional a atividades esportivas ou ocupacionais. Jogadores recreacionais de tênis, squash, peteca, vôlei, entre outros não são pouco encontrados no ambiente de consultório. O fisioterapeuta, portanto, muitas vezes conta apenas com sua criatividade em uma situação clínica, completamente desprovido de evidências ou tendências cientificas ao tratar pacientes deste perfil, que porventura tenham sofrido FRD.

Trabalhadores braçais (industriários, marceneiros) ou que demandem alta coordenação fina (ourives, cirurgiões, artesãos) também podem vir a serem prejudicados por esta lacuna na literatura, por atraso na execução destas tarefas com presteza. Inclusive atividades mais cotidianas como apoiar-se nas mãos ao levantar-se de uma cadeira, carregar uma garrafa de refrigerante de dois litros, lavar roupas ficariam prejudicadas na ausência de exercícios que treinem estas habilidades. Bialocerkowski²² e Bialocerkowski et al.^,23 investigaram as dificuldades associadas a desordens de punho e apontaram tarefas semelhantes a estas.

O programa de "stress loading" ou mesmo de exercícios de descarga de peso no membro acometido¹³ pode ser uma alternativa para sanar esta deficiência nos tratamentos propostos e são utilizados com freqüência na pratica clínica ao tratar indivíduos após FRD e outras enfermidades de punho.

 

CONCLUSÕES

Esse estudo se propôs avaliar as evidências científicas referentes à conduta terapêutica mais adequada na reabilitação após FRD e apontou para a necessidade de mais pesquisas. Os estudos encontrados não foram suficientes para validar o efeito da terapia de mão ao prevenir complicação e ao diminuir o tempo de retorno destes pacientes às atividades rotineiras. A literatura mostra uma tendência dos autores em utilizar os princípios gerais da reabilitação ao elaborar condutas terapêuticas, mas os procedimentos comumente utilizados não são estão bem documentados e atestados, dificultando a prática baseada em evidências pelos profissionais ao recuperarem esta patologia. O uso da metodologia qualitativa deve ser avaliado como uma possibilidade para preencher esta lacuna encontrada na literatura.

 

REFERÊNCIAS

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Autores:

Patrícia Silva Hampe Barbosa; Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela Robert Bicalho da Cruz

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