Fraturas do terço distal do rádio: classificação e tratamento
De Hipócrates a Pouteau, as fraturas do terço distal do rádio foram consideradas como luxações radiocárpicas. No trabalho póstumo de Pouteau, publicado em 1783, trinta anos antes de Colles ( 1813), a fratura do terço distal do rádio foi brilhantemente descrita, embora apresentasse teoria equivocada a respeito da ação da contração dos dedos(8,14),
Em 1838, Johan Barton descreveu outro tipo de fratura do terço distal do rádio. em que ocorria o comprometimento marginal dorsal do rádio com luxação do carpo, e aventou a possibilidade de se verificar fratura semelhante na face palmar do rádio, que também foi descrita por Leternnier no mesmo ano.
Goyrand. em 1932. e posteriormente Smith, em 1974, descreveram a fratura do extremo distal do rádio em flexão e compressão, fratura inversa à descrita por Colles (1813).
Além desses, vários outros autores descreveram diver-sos tipos de fraturas do terço distal do rádio, como as fraturas marginais laterais.
Ao longo da história, pouca atenção foi dada a esse tipo de fratura nos meios ortopédicos, possivelmente devido aos métodos terapêuticos inadequados e insuficientes para evitar as seqüelas provocadas pelo encurtamento e perda da incli nação ulnal e volar do rádio e, também, pelo fato de acometer pacientes de faixa etária elevada e baixa produtividade econômica na sociedade. Somente nas duas últimas décadas começou-se a dar maior importância à classificação, tratamento e reabilitação funcional dessas fraturas, na tentativa de di minuir o número de seqüelas e o tempo de afastamento do trabalho desses pacientes.
Vários autores tentaram classificar as fraturas do terço distal do rádio(4,6,8,10,12,21) ; entretanto, nenhuma classificação é totalmente aceita, por não possuir elementos suficientes que orientem o tratamento, bem como o prognóstico dessas fraturas. Escolhemos a classificação do grupo AO, que, a nosso ver. abrange os diversos tipos de fraturas distais do rádio e não somente as fraturas do tipo Colles.
Foram propostos na literatura vários métodos de tratamento. entre eles: Jones (1915) propôs a substituição do afixamento e massagem referidos por Colles por redução manipulativa e imobilização gessada com tala dorsal. Bohler (1919) recomeudou tração prolongada, evitando manobras redutivas violentas e, posteriormente. em 1923, adotou o método de redução incruenta e estabilização por fixação transesquelética bipolar nas fraturas cominutivas. Rush & Rush(16) (1949) iniciaram o tratamento com fixação percutânea intramedular. De Palma(7) ( 1952) introduziu um tipo de fixação percutânea transulnal para fraturas instáveis. Sarmiento(11) (1975) recomendou o tratamento pelo método incruento, que inclui imobilização em órtese de plástico termomoldável com supinação do antebraço.
Atualmente, vários fixadores externos têm sido utilizados com maior freqüência. todos baseados no princípio de manutenção da redução por tração rígida e contínua, inicialmente proposta por Bohler, em 1919. Ulson(21) enfatizou o alto grau de instabilidade e preconizou a fixação das fraturas da extremidade distal do rádio, tipo extensão-compressão, com osteossíntese intramedular percutânea e fixação externa. Jakob & Fernandez (11) apresentaram o uso de minifixadores externos nas fraturas cominutivas articulares e o conceito de ligamentotaxia.
O uso de placas de suporte e parafuso foi muito difundido como tratamento de fraturas intra-articulares marginais.
Sennwald & Segmuller(19) apresentaram uma classificação das fraturas do terço distal do rádio, enfatizando a fixação estável e redução anatômica como principal método de tratamento, utilizando fixação interna e externa, dependendo do tipo de fratura,
O objetivo deste trabalho é mostrar nossa experiência no tratamento da fratura do terço distal do rádio, enfatizando a redução anatômica e a reabilitação funcional.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados 35 pacientes com fratura do terço distal do rádio, durante o período de julho de 1987 a agosto de 1988. Os pacientes foram atendidos no pronto-socorro do Hospital São Camilo e Hospital São Paulo: dos 35 pacientes, 21 eram do sexo feminino e 14, do masculino: a idade dos pacientes variou entre 26 e 72 anos.
Os pacientes foram avaliados com radiografias em ânteroposterior e perfil da extremidade afetada e, em Seguida, classificados segundo o tipo de fratura, de acordo com a classificação do grupo AO. (fig. 1 e tabela I), Foram oito pacientes classificados no tipo A, 12 no tipo B e 15 no tipo C.
O tratamento instituído estava de acordo com a classificação da fratura, a idade do paciente e a atividade profissional exercida.
As fraturas do tipo A (extra-articulares e estáveis) foram tratadas com redução incruenta, com o paciente sob anestesia troncular e aplicação de gesso axilopalmar por quatro semanas e, posteriormente, gesso antebraquiopalmar por mais duas semanas, com exceção das fraturas tipo A3, que apresentam cominuição dorsal, e dos pacientes idosos, que se comportam como instáveis, os quais foram tratados cirurgicamente com placa e parafusos.
As fraturas do tipo B (intra-.articulares marginais), predominantes em indivíduos jovens, foram tratadas com redução aberta e osteossíntese com placa e/ou parafuso. Após a cirurgia, o paciente foi mantido com tala gessada antebraquiopalmar por três a quatro semanas, quando foi utilizada imobilização removível e iniciada terapia ocupacional por mais duas semanas, ao fim das quais foram reavaliados e retirada a imobilização, Exceção deve ser feita às fraturas do tipo B 1, nas quais a fratura da apófise estilóide não compromete a superfície articular, sendo tratadas com gesso antebraquiopalmar por quatro semanas,
As fraturas do tipo C são intra-articulares extremamente instáveis; nas fraturas do tipo C 1, em que a congruência articular é mantida, procedeu-se à redução aberta e osteossíntese com placa e parafuso; o paciente foi mantido em tala gessada por três a quatro semanas, quando foi retirada a imobilização removível para os exercícios; na quinta semana, os pacientes foram reavaliados e retirada a imobilização.
As fraturas do tipo C2 e C3, que apresentam cominuição intra-articular com perda da congruência articular, foram tratadas com fixador externo tipo AO, sendo usados quatro fios de Schanz, de 2mm, de maneira a formar um ângulo de 40 a 60 graus em relação ao eixo longitudinal da diáfise e de 45 graus entre si.
Nos pacientes idosos, com fraturas dos tipos C2 e C, foram realizadas enxertias ósseas através de incisão de, aproximadamente, 2cm na face lateral do rádio, entre o extensor radial do carpo e o abdutor longo do polegar, com aplicação de enxerfo esponjoso retirado da crista ilíaca homolateral(17,18).
Após a redução, o paciente foi mantido com tala gessada antebraquiopalmar, com dedos livres, por quatro semanas. Iniciou-se terapia ocupacional, objetivando-se a pronossupinação do antebraço, na segunda semana, quando não havia associação com fratura da ulna e flexoextensão dos dedos e cotovelo (15).
A avaliação foi feita segundo os critérios anatômicos de Frykman (l0) modificados por Lidström(12), que consideram desvio radiográfico, encurtamento e desvio radial na incidência AP e inclinação da superfície articular do rádio no perfil (tabela 2), e segundo os critérios funcionais de McBride(13) após seis meses de evolução (tabela 3).
RESULTADOS
O tratamento efetuado foi baseado nos critérios de indicação terapêutica por nós adotados, apoiado na classificação do grupo AO. Os resultados obtidos segundo os critérios anatômicos de Frykman e funcional de McBride são mostrados nas tabelas 4 e 5, respectivamente.
DISCUSSÃO
Na literatura, encontramos várias classificações para as fraturas do terço distal do rádio, mas nenhuma abrange todas as fraturas e nos fornece subsídios para a conduta terapêutica, portanto, padronizamos as indicações terapêuticas baseados na classificação do grupo AO, que, a nosso ver, é o mais abrangente.
Obtivemos alto índice de resultados excelentes e bons em relação aos parâmetros anatômicos de Frykman (91,5%), como em relação aos parâmetros funcionais de McBride (94,4%), mesmo levando-se em conta as fraturas graves, como as dos tipos B e C.
Dentre os pacientes considerados de resultado regular, segundo os critérios anatômicos de Frykman, encontramos duas fraturas do tipo A. Um paciente apresentou, na evolução, quadro de algoneurodistrofia, sendo também considerado como resultado regular segundo os critérios funcionais de McBride; já o outro paciente evoluiu com inversão do ângulo de inclinação dorsal do rádio no perfil: no entanto, apresentou boa evolução, com manutenção do comprimento relativo do rádio, sendo considerado como bom resultado segundo os critérios funcionais de McBride.
O paciente com resultado ruim, segundo o critério anatômico de Frykman, apresentou fratura do terço distal do rádio, tipo C, com exposição óssea e perda da "massa extensora" do dorso do antebraço e punho, apresentando, entretanto, resultado regular segundo os critérios funcionais de McBride.
Devemos salientar que o alto índice de resultados excelentes e bons está relacionado à possibilidade de se fazer fisioterapia e terapia ocupacional assistida precoce, o que sempre foi uma de nossas metas durante o tratamento.
CONCLUSÃO
Com o uso de uma classificação de grande abrangência e fácil interpretação, apresentamos um protocolo com tratamentos distintos nos diversos tipos de fratura do terço distal do rádio. Salientamos a importância de redução anatômica e terapia ocupacional precoce, que são de grande valia para a obtenção de bom resultados funcionais.
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