Caso clínico: Fisioterapia aquática na reconstrução do ligamento cruzado anterior

O joelho é uma articulação intermediária do membro inferior, instável do ponto de vista ósseo, sendo o sistema ligamentar e muscular os principais estabilizadores [1].

    A articulação do joelho envolve três ossos: o fêmur, a tíbia e a patela, onde os côndilos femorais se articulam com os da tíbia e a face patelar recebe a patela quando o membro está fletido [2]. Os ligamentos juntamente com a cápsula articular unem firmemente os ossos para formar a articulação e servem também para mante-los em oposição, influenciando o arco de movimentação articular [3].

    O ligamento cruzado anterior repousa mais anteriormente na cavidade intercondilar, originando-se na depressão anterior à eminência tibial média. Desde sua origem ele se dirige em uma direção superior, oblíqua e posterior para se inserir no côndilo femoral lateral em um padrão semicircular, dando-lhe uma configuração retorcida, sendo que se encontra totalmente distendido na posição de extensão do joelho. [3].

    O grupo muscular do quadríceps é o principal extensor do joelho, auxiliado em cadeia cinética fechada pelos músculos isquiotibiais e sóleo. Os isquiotibiais são os flexores primários do joelho, auxiliados pelo músculo gastrocnêmio [4].

    O joelho possui um grau de liberdade, a flexão/extensão que aproxima ou afasta o membro de sua raiz, e um grau acessório, apresentando uma rotação sobre o eixo longitudinal da perna, que só ocorre quando a articulação está fletida [5].

    A amplitude de movimento do joelho possui relação direta com a posição do quadril. Na extensão ativa poucas vezes o joelho ultrapassa a posição de 0º, e a eficácia do músculo reto anterior da coxa como extensor do joelho aumenta com a extensão do quadril. Por outro lado, a flexão ativa atinge 140º com o quadril flexionado e apenas 120º com o quadril estendido, devido à diminuição da elasticidade dos isquiotibiais [5].

    O ligamento cruzado anterior é o ligamento do joelho mais comumente lesado em virtude de ser o estabilizador principal dessa articulação [6]. Além disso, o ligamento cruzado anterior além de promover a estabilidade anterior da tíbia em relação ao fêmur possui ainda as funções de mecanismo de trava, controle do estresse em valgo e varo, limita a hiperextensão e guia a flexo-extensão tibiofemoral [7].

    A lesão do ligamento cruzado anterior pode estar associada a lesões dos ligamentos colaterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que produz uma rotação de tronco em relação às extremidades inferiores [8]. As lesões meniscais estão presentes em 20 a 40% das lesões agudas de LCA e em até 80% dos casos antigos de ruptura [9].

    Há uma incidência de 1 para 3.000 indivíduos com ruptura do ligamento cruzado anterior que ocorrem principalmente em indivíduos do sexo masculino, sendo a maioria delas causadas durante as atividades esportivas. O grupo de idade mais comumente associado à ruptura de LCA está entre 15 e 25 anos de idade, porém essa lesão também tem sido vista em indivíduos ativos com até 50 anos [10].

    Vários são os mecanismos responsáveis pela lesão no ligamento cruzado anterior. Estes incluem: rotação externa, abdução e força anterior aplicada à tíbia; rotação interna do fêmur sobre a tíbia fixa e hiperextensão do joelho. As lesões ocorrem mais freqüentemente em situações onde não ocorre contato físico direto [3].

    Após a ruptura aguda do LCA o joelho incha imediatamente ou nas primeiras 24h, traduzindo a hemartrose provocada pela ruptura do ligamento, e a impotência funcional segue o trauma [9]. Além disso, as queixas relatadas pelos pacientes com ruptura de LCA são: falseio, incapacidade de correr, driblar e derrame articular aos esforços [11].

    A tendência atual é a indicação da prática cirúrgica de reconstrução ligamentar em pacientes que pretendem continuar com a prática desportiva [12].

    Atualmente o procedimento mais utilizado por muitos cirurgiões na reconstrução do ligamento cruzado anterior é a utilização do enxerto autólogo do terço médio do tendão patelar [13].

    O enxerto de terço médio do tendão patelar apresenta força de tensão comparável ao do ligamento original e uma rigidez aumentada [10].

    Conforme Maxey e Magnusson [10], em estudos realizados em animais, aceita-se que os auto-enxertos osso/tendão-patelar/osso sofrem processo de "ligamentização" o que resulta em um enxerto em que o aspecto vascular e histológico é semelhante ao de um LCA normal após um ano [14].

    Em 1967 Hislop e Perrine introduziram o conceito de exercício isocinético, o que permite a contração muscular máxima de forma dinâmica com resistência em toda a amplitude de movimento, a velocidade angular constante é escolhida com controle do fenômeno da aceleração e desaceleração do movimento e a resistência é auto-adaptada à força desenvolvida pelo indivíduo [15].

    Usualmente a articulação do joelho é avaliada na posição sentada, assumindo movimento femoral mínimo devido à estabilização distal da coxa, com o alinhamento do eixo do dinamômetro estendendo-se através do côndilo femoral lateral [16].

    Na primeira sessão de teste isocinético após a cirurgia de reparo do ligamento cruzado anterior são indicadas às velocidades de 180º e 300º/s. E a limitação da amplitude de movimento depende do tipo de lesão e de seu tratamento, no caso da reconstrução do LCA deve-se evitar os últimos 20º ou 30º de extensão, pois podem ser agressivos para o neoligamento, sobretudo com aplicação distal da resistência [16].

    Os exercícios aquáticos têm sido recomendados pela capacidade em permitir a antecipada mobilização ativa e desenvolver uma perfomance neuromuscular, principalmente durante a fase inicial do programa de reabilitação [17].

    A Fisioterapia Aquática é um recurso terapêutico que pode ser utilizado beneficamente em casos em que se deseja redução da sustentação de peso, quando há dor, inflamação, retração, espasmo muscular, limitação da ADM em casos de cirurgia recente, lesões neuromusculares ou ortopédicas agudas, doença reumatológica ou deficiência neurológica, proporcionando um ambiente controlável e adequado para a restauração das habilidades funcionais [18, 19].

    O relaxamento e a redução da dor resultam de sobrecarga sensorial ocasionada pela flutuabilidade, pressão hidrostática, viscosidade, temperatura e turbulência. Além disso, proporcionam estímulos para a percepção cinestésica e proprioceptiva. Também proporciona um meio para aprimorar o desempenho de forma precoce permitindo atividades funcionais que estimulam o equilíbrio e a coordenação [14,18,19].

    A redução dos efeitos da gravidade e da força de flutuação permite o controle precoce do movimento. A habilidade de reproduzir na fase inicial do tratamento movimentos realizados no solo pode acelerar o retorno do paciente as atividades cotidianas por meio da redução da atrofia e melhora da função. A flutuação pode ajudar na amplitude de movimento ao levar a parte afetada em direção à superfície da piscina. Além disso, a marcha pode ser auxiliada e seus desvios corrigidos junto às correções posturais que podem ser feitas com menor esforço e desconforto para o paciente devido à diminuição da força de compressão sobre a coluna e outras articulações [18].

    A resistência da água oferece um meio de fortalecimento seguro e efetivo. Devido à viscosidade da água, a resistência é encontrada em todas as direções do movimento. Dentro da água a resistência é modificada facilmente, ajustando-se o braço de alavanca, a velocidade do movimento e a turbulência da água. À medida que a velocidade da atividade ou do movimento aumenta ou diminui, o mesmo ocorre com a resistência a esse movimento. Se surgir dor, a resistência deve ser reduzida para limites toleráveis, tornando a atividade mais lenta. Sendo assim, pode ser realizado o exercício de alta intensidade por longo período de tempo sem impor um estresse excessivo aos tecidos em fase de cicatrização [14].

    A água proporciona um meio adequado para o tratamento de paciente com dor e pacientes que ainda não podem se exercitar em terra, permitindo o movimento e o relaxamento. A facilitação na execução do movimento permite ao paciente conquistar muito mais que em solo, aumentado sua confiança e contribuindo para sua reabilitação [19].

    Diante desses fatores, esta pesquisa teve como principal objetivo analisar os resultados terapêuticos provenientes da Fisioterapia Aquática em um sujeito submetido à cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior.

Material e método

    O estudo foi de caráter experimental. A amostra foi selecionada no Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo (IOT-RS) e, compreendeu um sujeito do sexo masculino com 28 anos de idade, da raça branca, 1,76 m de altura, 86,5 Kg, com lado dominante direito, tendo como profissão montador de móveis. O sujeito não realizava atividade física no momento e apresentava ruptura do LCA associado à lesão meniscal.

    Foram excluídos do estudo os sujeitos que possuíam histórico de cirurgia prévia, comprometimento neurológico, doenças sistêmicas e cutâneas que pudessem interferir no tratamento e nos resultados do estudo.

    Depois de selecionada a amostra, foi marcada a primeira avaliação fisioterápica, onde se expôs claramente ao participante a justificativa e os objetivos do estudo, assim como os materiais e procedimentos que seriam utilizados para sua realização. O sujeito assinou um termo de consentimento livre e esclarecido aceitando participar da pesquisa.

    Na avaliação inicial pré-cirúrgica foram registrados os dados do sujeito incluindo a história da lesão e os sinais e sintomas que apresentava no momento da anamnese. No exame físico foi avaliada a perimetria do joelho através de uma fita métrica da marca "corrente", onde foi mensurado o valor de 10cm supra e infrapatelar. Foi avaliada também a amplitude de movimento de flexão e extensão ativo e de ambos os joelhos através de um goniômetro manual universal.

    Durante a anamnese o sujeito relatou que a lesão do ligamento ocorreu há aproximadamente um ano e meio durante um jogo de futebol. Relata que ao cair com o joelho em varo sentiu dor e estalido no momento, logo após o alivio dos sintomas voltou a jogar, sendo que no dia posterior surgiu edema e dor. Após um ano de lesão procurou atendimento médico onde através da positividade dos testes especiais e exames complementares foi dado o diagnóstico.

    Durante a avaliação relatou que ao realizar atividade física ocorria dor e edema no joelho, impossibilitando-o de continuar a prática. Após a anamnese foi realizado o exame físico onde o sujeito apresentou edema no joelho direito sem dor a palpação e marcha normal. Foram realizados os testes especiais de Lachmann e gaveta anterior que se apresentaram positivos no membro inferior direito.

    Após o exame físico foi realizado a avaliação isocinética, onde foi utilizado o Dinamômetro computadorizado da marca Biodex™ Multi Joint System 3 Pro. Foi avaliado o pico de torque e a relação agonista/antagonista na velocidade de 180º/s, realizada na posição sentada com o encosto da cadeira à 85º e com o sujeito estabilizado através de cintas que fixavam o tórax, bacia e membro contralateral, sendo que foi utilizada uma amplitude de movimento de 90º para 10º de flexão do joelho [16]. Após o 2º mês pós-operatório foram realizadas novamente as medidas de perimetria e goniometria, assim como a avaliação isocinética, utilizando-se os mesmos parâmetros do pré-operatório.

Tratamento fisioterápico realizado

    Após a cirurgia, no 2º dia pós-operatório foi dado início aos atendimentos, que aconteceram durante um período de 2 meses (segundo protocolo utilizado) em 3 vezes por semana, com sessões de 50 minutos, totalizando 24 atendimentos. Do segundo dia até a retirada dos pontos foi utilizado um adesivo impermeável para proteger a ferida operatória do contato com a água. Foi utilizado o protocolo de Ruoti, Morris e Cole (2000) [6] que foi adaptado conforme os objetivos do tratamento.

    O protocolo proposto compreendeu três fases. A primeira fase com duração até o 15o dia de Pós-operatório, a segunda fase da 2o a 4o semanas e a terceira da 4o a 8o semanas. As fases do protocolo incluem: aquecimento, alongamento dos principais músculos envolvidos, exercícios resistidos, caminhada, corrida leve, saltos, treino de marcha, treino de propriocepção e relaxamento. As fases do protocolo, o tempo e o número de repetições dos exercícios progrediram conforme a evolução e a aceitação do paciente. Após a aplicação do protocolo, os dados do pós-operatório foram comparados com os dados do pré-operatório e serão apresentados a seguir.

Resultados e discussão

    Na tabela I foi verificado um declíneo da ADM de flexão do membro envolvido na primeira avaliação pós-operatória em relação ao valor do pré-operatório, seguido de um aumento dos valores ao final do primeiro e segundo mês superiores a avaliação inicial. Já na ADM de extensão do membro envolvido, houve uma regressão dos valores, sendo que na avaliação pré-operatória o sujeito encontrava-se com o joelho em flexo e após o segundo mês em extensão total.

Tabela I. Valores referentes a goniometria ativa em graus.

	Movimento	Pré-operatório	1ºavaliação pós-operatório	1º mês pós-operatório	2º mês pós-operatório
Membro envolvido (D)	flexão extensão	120º 10º	40º 6º	130º 4º	130º 0º
Membro não-envolvido (E)	flexão extensão	128º 6º	130º 5º	136º 6º	140º 0º

    Em relação aos valores apresentados na Tabela I podemos constatar que houve uma melhora considerável na amplitude articular do membro envolvido após a mensuração realizada no segundo dia do pós-operatório, atingindo valores próximos ao membro contra lateral ao final dos dois meses de tratamento.

    Em estudos de Tovin et al (1994) [20] onde foi comparado o tratamento pós-operatório de reconstrução de LCA entre dois grupos, um no solo e outro na água, em ambas análises os dados revelaram ganho significativo somente durante as seis primeiras semanas de reabilitação. Em nosso estudo o sujeito atingiu um valor pós-operatório superior ao valor medido no pré-operatório do membro envolvido. Além disso, o flexo de joelho que apresentava antes da cirurgia foi diminuindo no decorrer do tempo chegando ao final da oitava semana a 0º, provavelmente pelo trabalho de alongamento das estruturas músculo-ligamentares [20].

    De acordo com Ruoti, Morris e Cole [6], o simples movimento através da água juntamente com o alívio da sustentação de peso, ajudam a diminuir a dor e proporcionam a obtenção de arcos articulares maiores.

    Na tabela II, abaixo, verificamos que os valores da medida supra-patelar do membro envolvido mantiveram–se iguais na avaliação pré-operatória e na primeira avaliação pós-operatório, apresentando um declíneo no primeiro mês, seguido de um aumento do valor ao final do segundo mês comparado ao pré-operatório em decorrência do trabalho muscular desenvolvido durante o protocolo.

Tabela II. Valores referentes as medidas de perimetria (cm).

	Medida supra e infra patelar	Pré-operatório	1ºavaliação pós-operatório	1º mês pós-operatório	2º mês pós-operatório
Membro envolvido (D)	10 supra 10 infra	51.5 42.0	51.5 42.5	50.0 41.5	53.0 41.0
Membro não-envolvido (E)	10 supra 10 infra	52 .0 41.0	51.5 41.5	51.5 40.0	54.0 40.0

    A atrofia muscular que regularmente se observa nos sujeitos com lesão ligamentar está determinado pela inibição neuromuscular, presença de edema, dor e diminuição na atividade dos receptores articulares [7,10]. A efusão crônica do joelho provoca a inibição da atividade do quadríceps, e a ausência de informações proprioceptivas devido à ruptura do ligamento cruzado anterior ocasionam a inibição reflexa desse músculo diminuindo sua massa muscular. Além disso, a facilitação da atividade dos isquiotibiais promove fortalecimento dessa mesma musculatura, fato esse que ocorre com o objetivo de substituir a ação estabilizadora do ligamento cruzado anterior [21,22].

    Na Tabela III abaixo, verificamos os valores do pico de torque no movimento de flexão e extensão dos joelhos na velocidade de 180º/s, lembrando que a avaliação isocinética pré-operatória fora realizada dois dias antes da cirurgia e a avaliação no pós-operatório ocorreu dois meses após a cirurgia reconstrutiva.

Tabela III. Valores referentes ao pico de torque (N-M) no movimento de flexão e extensão de joelho na velocidade de 180º/s.

	Extensão			Flexão
	Não- envolvido(E)	Envolvido(D)	Déficit (%)	Não-envolvido(E)	Envolvido(D)	Déficit (%)
Pré-operatório	124.5	119.6	3.9	100.5	69.8	30.6
Pós operatório (2º mês)	163.0	130.6	19.9	103.1	88.1	14.5
Diferença pré e pós	↑ 38.5	↑ 11.0		↑ 2.6	↑ 18.3

    Na tabela III foi verificado que todos os valores de pico de torque de flexão e extensão em ambos os membros obtiveram aumento, sendo que no movimento de extensão o déficit aumentou devido a uma discrepância dos valores do membro envolvido em relação ao não-envolvido. Além disso, foi observada uma redução do déficit flexor.

    No estudo realizado por Solomonov et al apud Fatarellli, Almeida e Nascimento (2004) [21] foi evidenciado a falha do torque extensor em indivíduos com lesão do LCA durante movimento isocinético concêntrico. Essa queda de torque foi acompanhada por queda na atividade eletromiográfica do quadríceps e aumento na atividade eletromiográfica dos isquiotibiais para tentar evitar essa falha do torque extensor. Um desequilíbrio ou fraqueza muscular tem sido atribuído a lesão do LCA. Em uma avaliação isocinética realizada em indivíduos com lesão de LCA foi detectado déficit do pico de torque de 14% para quadríceps e 4% para isquiotibiais, sendo que esses dados sugerem perda seletiva das fibras de contração rápida decorrente da lesão de LCA [21]. Em nosso estudo houve uma diminuição do déficit.

    Dvir (2002) [16] afirma que durante um período aproximado de dois anos após a reconstrução do LCA e após um programa de reabilitação, um déficit no quadríceps de 15% a 20% comparado com o lado não envolvido deve ser esperado. Um equilíbrio ideal da musculatura agonista em comparação com a antagonista situa-se entre 60 a 70% [23].

    Segundo Terreri, Greve e Amatuzzi (2001) [24], estudos com avaliação isocinética no pós-operatório de LCA mostraram que no lado operado valores que podem ser iguais ou apresentar um déficit pequeno comparado com o lado não operado. Os autores indicam os valores situados entre 55% a 77% como sendo os valores da relação agonista/antagonista de joelho com menor índice de lesão.

    Essa relação é visualizada na Tabela IV abaixo, onde podemos constatar que a relação agonista/antagonista do membro envolvido foi de 58.3 para 67.5.

Tabela IV. Valores referentes a relação agonista/antagonista (%) no movimento de flexão e extensão do joelho na velocidade de 180º/s.

	Não- envolvido(E)	Envolvido(D)
Pré-operatório	80.7	58.3
Pós operatório (2º mês)	63.2	67.5

    Na Tabela VI, a relação agonista/antagonista do indivíduo situou-se dentro dos parâmetros referentes a um bom equilíbrio muscular, sendo que Hirata e cols (2003) [23], um equilíbrio ideal da musculatura agonista em comparação com a antagonista situa-se entre 60 a 70%.

Conclusão

    Por meio desta pesquisa verificou-se que o sujeito submetido à reabilitação aquática apresentou um aumento gradativo da amplitude de movimento de flexão e extensão, tanto do membro envolvido, quanto do membro não-envolvido até o final do segundo mês de tratamento. Com relação ao pico de torque o sujeito apresentou aumento dos valores tanto no movimento de flexão quanto em extensão em ambos os membros, porém houve um aumento no déficit extensor provavelmente porque o membro envolvido não acompanhou a evolução do membro-não envolvido. Já na relação agonista/antagonista os dados apresentaram-se ao final do segundo mês dentro dos parâmetros normais, sendo que uma boa relação flexora/extensora do joelho é fator importante no que se refere à menor suscetibilidade de lesões nesta articulação.

    Assim, a reabilitação aquática proporcionou ambiente seguro para inicio precoce das atividades resistidas e descarga de peso total que foi incentivada desde o início do tratamento, além de proporcionar a realização dos exercícios sem a presença de dor.

    Portanto, conclui-se através dos resultados obtidos nessa pesquisa que a reabilitação aquática nos primeiros dois meses de pós-operatório trouxe benefícios para o sujeito dessa amostra com relação ao ganho de ADM, trofismo muscular, redução do edema, pico de torque muscular e relação agonista/antagonista.

Fonte

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