Resumo sobre entorse de tornozelo

ma das lesõesmais comuns na clínica de fisioterapoa é a entorse de tornozelo, que podem ser classificadas de acordo com sua localização ou com o mecanismo da lesão. O mecanismo da lesão ligamentar é, geralmente, o momento do impacto do pé, quando o pé está em flexão plantar e supinado (pé para fora), provocando maior instabilidade óssea do tornozelo. Os ligamentos absorvem grande parte do impacto, porque os músculos fibulares (laterais da perna) não conseguem se contrair com rapidez suficiente para amortecer o impacto. Veja a classificação:

ENTORSES POR INVERSÃO (quando o pé vai para fora) resultam em lesão dos ligamentos laterais do tornozelo, que é, de longe, a mais comum. Acometem os três principais ligamentos laterais: Talofibular anterior, calcaneofibular e talofibular posterior.

ENTORSES POR EVERSÃO (quando o pé vai para dentro) são menos comuns. Acometem o ligamento deltóide e apesar do fato de as entorses em eversão serem menos comuns, a gravidade destas entorses pode fazer com que demorem mais para recuperar do que as entorses por inversão.

Outra classificação que pode ser usada é de acordo com a gravidade de lesão:

Grau I: Há algum estiramento ou talvez ruptura das fibras ligamentares, com pouca ou nenhuma instabilidade articular. Dor leve, pequeno edema e rigidez articular podem ser detectados.

Grau II: Algumas fibras ligamentares são rompidas ou separadas e ocorre uma instabilidade moderada da articulação do tornozelo. Dor, edema e rigidez articular, de moderado a severo devem ser esperados.

Grau III: Ruptura total do ligamento e manifestam-se primariamente pela instabilidade articular. Dor severa presente no início, seguida por desaparecimento da mesma, em virtude da ruptura total das fibras nervosas. Presença de um grande edema, tornando a articulação muito rígida.

O tratamento de uma entorse de tornozelo se divide em algumas fases. Na  fase inicial do tratamento, os objetivos principais são: reduzir o edema, o sangramento e a dor pós-lesão, além de proteger o ligamento já em recuperação. O controle do edema é a medida de tratamento mais importante a ser adotada ao longo de todo o processo de recuperação. Inicialmente, o tratamento principal é a redução do edema. Feito assim, reduz-se, consideravelmente, o tempo de recuperação.

O tratamento inicial inclui: gelo, compressão, elevação, repouso e proteção.

1) Gelo: Seu uso baseia-se na constrição do fluxo sangüineo superficial para deter a hemorragia, diminuindo o metabolismo celular local. Seu uso é controverso na literatura quanto ao tempo de exposição, porém recomendo nas lesões agudas, por 30 min a cada 4 horas

2) Compressão: Uma bandagem elástica deve ser aplicada de forma firme e homogênea, de baixo para cima. A compressão deve ser feita junto com o gelo, por isso recomenda-se que a bandagem seja umedecida para facilitar a passagem do frio.

3) Elevação: Permite que a gravidade atue junto com o Sistema Linfático, reduz a pressão hidrostática, de forma a permitir a redução na perda de líquidos. Deve-se procurar manter a perna elevada, particularmente nas primeiras 24 a 48h.

4) Repouso: É importante que o processo inflamatório seja concluído. Deve-se esperar 24 a 48h, antes de incorporar técnicas agressivas de exercícios. Entretanto, repouso não significa não fazer nada. Exercícios com o membro não afetado devem ser realizados, para estimular a transferência cruzada. Exercícios isométricos podem ser realizados em dorsiflexão ( pé para cima ) e plantiflexão ( pé para baixo). Exercícios ativos de dorsiflexão e plantiflexão podem ser realizados com o gelo e o pé em elevação. Devem ser evitados os movimentos de inversão e eversão.

5) Proteção: Várias órteses disponíveis no mercado podem ser úteis. Ao mesmo tempo que possibilitam a plantiflexão e dorsiflexão, limitam a inversão-eversão do pé e, também, promovem o controle do edema.

PROGRESSÃO DO TRATAMENTO

Dependerá da gravidade da lesão. Na fase inicial, o exercício vigoroso é contra-indicado. O peso deve ser sustentado parcialmente com a ajuda de muletas para reduzir a atrofia muscular, as perdas da propriocepção e a estase sangüinea. Ao mesmo tempo inibe a contratura dos tendões, que pode provocar tendinite.

AMPLITUDE DE MOVIMENTO

Deve-se iniciar com mobilização articular leve concentrando na dorsiflexão e plantiflexão. À medida que a sensibilidade sobre o ligamento diminuir, devem ser iniciados os exercícios de inversão e eversão. Exercícios realizados no giroplano podem ser benéficos para restauração da amplitude do movimento e para início do controle neuromuscular. É importante o alongamento do tendão de Aquiles. Estudos indicam que este tendão, quando tencionado, pode aumentar a chance de ocorrência de entorses do tornozelo.

FORTALECIMENTO

Iniciar com os exercícios isométricos (contra resistência- sem movimento- só contração) e exercícios isotônicos (com produção de movimento), de dorsiflexão e plantiflexão. Depois que a sensibilidade no ligamento aumentar, deve ser iniciado o fortalecimento em inversão-eversão do pé (pé para dentro e para fora).

PROPRIOCEPÇÃO

A propriocepção é um fator importante na recuperação funcional das entorses de tornozelo. A sustentação parcial do peso com pé só é um exercício eficaz. Também são indicados os exercícios no giroplano, cama elástica, balancinho, etc. As variações do terreno são um outro fator importante, tanto para marcha como corrida leve de adaptação. Exercícios como o Leg Press e os miniagachamentos sobre a perna comprometida estarão estimulando a sustentação do peso e potencializando um bom retorno proprioceptivo.

É importante salientar que as progressões funcionais dos exercícios devem constituir como base de um programa, promovendo adaptações no organismo necessários para um bom retorno às atividades. Os exercícios devem ser do mais simples até o mais complexo, observando as etapas evolutivas de todo o processo. Sendo assim, exercícios de deslocamentos laterais, com cones de balizamento, pequenos circuitos motores, darão a base de uma progressão funcional que, certamente, será de fundamental importância na recuperação da lesão.

CRITÉRIOS PARA O RETORNO INTEGRAL

30% a 40% das entorses do tornozelo por inversão resultam em reincidência. O retorno aos treinos deve ser precedido por uma progressão gradativa das atividades funcionais, aumentando gradativamente o estresse sobre o ligamento lesionado. É desejável que o retorno às atividades seja feito sem a necessidade de um apoio para o tornozelo. Entretanto, algum tipo de suporte pode ser utilizado inicialmente, como as bandagens funcionais para o tornozelo, que darão maior estabilidade para a articulação. Outro fator importante é a amplitude de movimento total, entre 80% a 90% de força pré-lesão. E, fundamentalmente, se a prática da atividade física for bem tolerada, sem estressar o ligamento lesionado, o retorno integral será bem sucedido.

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