Lesão dos ligamentos cruzado anterior

1 - INTRODUÇÃO

O ligamento cruzado anterior, faz parte da articulação do joelho, estando localizado na parte central da cápsula articular, fora da cavidade sinovial. Durante a flexão o feixe ântero-medial tensiona-se e o feixe póstero-lateral relaxa sendo que esse processo é invertido durante a extensão. Com a ruptura do ligamento cruzado anterior o joelho perde a atuação referente a este ligamento. A alta incidência de lesões neste ligamento leva a uma evidência de instabilidade do joelho impõe uma solução terapêutica que seja bem sucedida, uma vez que esta lesão pode trazer conseqüências desagradáveis para as atividades da vida diária. Baseados no fato de que a maioria dos pacientes portadores de lesão do ligamento cruzado anterior necessita de reabilitação, e sabendo-se que a fisioterapia tem atuado cada vez mais nesta área, é necessário que o profissional da fisioterapia saiba como atuar, auxiliando na reabilitação destes pacientes.

2.  - ANATOMIA DO JOELHO

Segundo algumas analises, a articulação do joelho, é considerada uma das maiores e mais complexas estruturas da anatomia humana. Sua articulação é do tipo gínglimo, permitindo o movimento de flexão, extensão e um certo grau de rotação. A articulação do joelho é formada por três ossos, fêmur, tíbia, patela (osso sesamóide) ao qual, por ser um osso sesamóide, permite movimentos diferentes dos outros, e as estruturas são cápsula articular, estruturas extracapsulares e intracapsulares, e membrana sinovial. A articulação do joelho é complicada e fácil de ser lesionada, pelo tipo de articulação e movimentos restritos, é uma articulação condilar sendo que sua superfície no côndilo medial femural é mais larga na parte anterior e menos encurvada do que a superfície do côndilo femural lateral, por esta diferença estrutural a fase final da extensão envolve movimentos do côndilo medial do fêmur sobre a tíbia, também chamado translação.

2.1 - Cápsula articular

 A cápsula articular é delgada, membranosa em sua parte posterior, em sua parte anterior é formada em grande parte pelo tendão do quadríceps, patela e ligamento patelar, ela se insere posteriormente na superfície articular dos côndilos femorais e linha intercondilar, se fixa nos côndilos tibiais e ao longo das linhas oblíquas se estendendo até a tuberosidade da tíbia. Esta ausência da cápsula entre o tendão do quadríceps, na face anterior do fêmur esta constituída a bolsa supra patelar que pode ser fechada ou isolada da cavidade articular do joelho. Posteriormente a cápsula articular apresenta uma fenda na qual o músculo poplíteo se origina, sendo esta reforçada constituindo o ligamento arqueado. Os tecidos fibrosos densos (tendão, ligamento e cápsula articular) são de suma importância na estabilidade e mobilidade do sistema musculoesquelético, eles se diferem em forma local, estrutura, composição e função, tendo em comum a inserção no osso e a resistência à cargas. Os tendões demonstram a força do músculo para o osso, o ligamento e a cápsula articular estabilizam a articulação entre o osso adjacente e permitem a direção do movimento. Quaisquer tipos de lesão que os afeta podem desestabilizar a articulação e levar a perda da função.

2.2 - Estrutura extracapsular e intracapsulares

Os ligamentos extracapsulares são os ligamentos colaterais mediais e laterais. O ligamento colateral medial se origina no epicôndilo medial do fêmur e se insere na face ântero medial da tíbia, e sua superfície profunda esta contactada a cápsula articular e menisco medial. O ligamento colateral lateral se origina no epicôndilo lateral do fêmur estendendo-se até a cabeça da fíbula.
As estruturas intracapsulares são: os meniscos laterais e mediais que são estruturas cartilaginosas situadas no côndilo da tíbia apresentam-se mais espessos em suas bordas, os ligamentos transversos que se unem às porções anteriores dos meniscos laterais e mediais, e ligamentos cruzados que são responsáveis pela estabilidade do joelho.
 Os ligamentos cruzados se encontram estirados em todos os movimentos, obtendo estiramento máximo com a perna em extensão, desta maneira, quando o joelho está em extensão o ligamento cruzado anterior é esticado prevenindo a hiperextensão, estando o joelho flexionado, o ligamento cruzado posterior é esticado prevenindo o deslizamento posterior da tíbia. O ligamento cruzado anterior é a principal estrutura que controla o deslocamento anterior do joelho é composto por feixes ântero medial e póstero lateral, o feixe ântero medial estende e o póstero-lateral encurta durante a flexão.
O ligamento cruzado anterior é a principal estrutura que estabiliza o joelho sendo a mais forte, ele impede a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur, sendo que a grande maioria das estabilidades ocorre por lesões nas fibras deste ligamento.

Figura 1 - Anatomia do joelho,

 

 

Figura 2 - Posicionamento do ligamento cruzado anterior

 

 2.2 - BIOMECÂNICA DO LCA E MECANISMO DE LESÃO

Inúmeros testes descritos relatam que o ligamento cruzado anterior e osso são capazes de suportar um determinado peso antes da ruptura, sendo este valor para atividades que exijam esforços, já em atividades normais é exposto apenas 45 kg. Em adultos jovens o alongamento do LCA pode chegar até 25% do seu valor normal sem ruptura, tendo neste valor uma redução com o aumento da idade.
Na avaliação clínica alguns aspectos devem ser levados em consideração, pois muitas vezes uma lesão leve para um esportista pode torná-lo incapaz de realizar suas atividades se não tratada, já para um individuo de vida sedentária uma lesão moderada pode ser solucionada com um tratamento conservador. As lesões do LCA ocorrem geralmente por mecanismos onde o estresse no ligamento é grande o suficiente para causar uma ruptura. As lesões podem ser parciais ou totais dependendo do movimento, força e alongamento, seu trauma pode ser direto ou indireto. Quase sempre a lesão é dada por uma manobra de torção, e desaceleração súbita geralmente seguida de estalos e hemartroses presente dentro de poucas horas, ou ainda abdução com rotação externa e hiperextensão,a pequena frouxidão provocada por uma insuficiência do ligamento cruzado anterior poderá determinar no joelho dos esportistas, a necessidade de uma intervenção para corrigir uma instabilidade. É necessário diferenciar no tratamento das lesões ligamentares do joelho todos os grupos de risco e procurar, na escolha correta de uma conduta terapêutica, aquela mais adequada para o paciente.
O mecanismo de lesão é ocasionado por uma hiperextensão, rotações com o pé fixo no chão, onde freqüentemente são observadas lesões de ligamento colaterais e mediais, ambas envolvendo mecanismo de desaceleração do movimento.As lesões do ligamento cruzado anterior podem ser graduadas em graus: I onde a lesão é leve, com presença de edema, sensibilidade local, com rompimento de alguns ligamentos sem perda funcional; II lesão do tipo moderada, onde grande parte dos ligamentos encontram-se rompidos seguido de instabilidade na articulação, não demonstrando perda completa da integridade do ligamento; III – lesão do tipo grave, havendo rompimento completo das fibras ligamentares.

 

2.3- EXAMES COMPLEMENTARES

 

2.3.1 - Ressonância Magnética

2.3.2 – Artrografia

2.3.3 - Tomografia computadorizada

2.3.4 - Exame artroscópico

2.3.5 - Exame radiográfico (RX)

  

2.4 - MÉTODOS DE TRATAMENTO

A deficiência do ligamento cruzado anterior permite o desenvolvimento de condutas em métodos operatórios ou não operatórios para o tratamento. O ligamento cruzado anterior não tratado adequadamente pelo método conservador leva a uma frouxidão anterior, instabilidade rotatória e rotura meniscais, tendo um aumento nas alterações radiográficas da diminuição do espaço articular e osteoartrite. 

A principal dificuldade ao tratar de indivíduos com este tipo de lesão é prever a instabilidade funcional que pode seguir-se, já o prognóstico é mais difícil de ser avaliado, pode-se dizer que um pequeno número de pacientes com lesões isoladas de ligamento cruzado anterior podem evoluir ou não apresentar nenhuma instabilidade funcional em suas atividades práticas, porém em um número um pouco maior de pacientes apresentarão algum tipo de instabilidade, o tratamento de uma lesão de ligamento cruzado anterior deve ser diferenciado de acordo com a idade do paciente, prática de atividades e presença de lesões associadas.


2.4.1 - Tratamento conservador

O programa de tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível visto que, os princípios para um tratamento adequado são de não deixar estabelecer qualquer tipo de atrofia muscular que possa ocorrer posteriormente à lesão, causando assim uma deficiência no joelho lesionado, a função do ligamento cruzado anterior é de impedir a movimentação anterior tendo em vista a sua ruptura é importante reabilitar a musculatura posterior da coxa e preservar a força do quadríceps. Podem ser aplicados métodos que incluem a natação e fortalecimento sem sustentação de peso, como andar de bicicleta. Tendo a força do paciente atingido os padrões aceitáveis, o mesmo deve receber suportes como órteses e retornar às suas atividades de vida diária.
O tratamento inicial deve ser repouso aplicação de crioterapia, compressão e elevação do membro, associado com imobilização e uso de muletas se necessário. O tratamento pode variar de fisioterapia e aplicação de órteses. Na lesão parcial ou total do ligamento cruzado anterior, deve ser considerado o tipo de paciente, suas atividades diárias e suas pretensões físicas. Para praticantes de esportes o tratamento conservador nas lesões de ligamento cruzado anterior é extremamente prejudicial, pois provoca uma diminuição sensível no nível e no tipo de atividade, sendo na maioria dos casos impossível o retorno à atividade física.
 A conduta terapêutica deverá ser instituída por imobilização, exercícios fisioterapêuticos são instituídos, específicos para o tipo de lesão ligamentar. O tratamento pode muitas vezes ser conservador, mas tratamento conservador não significa não tratar. A marcha deve ser proibida para não se agravar mais ainda lesão e seu reinício deve ser gradativo. O uso de antiinflamatórios é aconselhado, a fase de imobilização tem como objetivo a diminuição de edemas que pode ser feita por tubo gessado ou calhas com o intuito de proteger a articulação de movimentos bruscos, deve-se realizar a elevação da extremidade facilitando o retorno venoso serão iniciados exercícios isométricos e deambulação será com carga sendo indicada somente pelo médico ortopedista, a fase de pós-imobilização tem como objetivo evitar edemas e ganhar fortalecimento muscular juntamente com o ganho de ADM. É iniciada logo após a retirada do tubo gessado sendo colocada uma bandagem elástica até que a musculatura do paciente apresente um tônus muscular. Nesta fase pode ser utilizado gelo como analgésico e antiinflamatório. A atrofia do quadríceps se dá em resposta de adaptação ao sistema de controle motor para evitar o deslocamento anterior da tíbia. Assim deve-se promover um fortalecimento desta musculatura que ajudará a evitar sobrecargas na articulação que conduzam a um deslizamento anterior da tíbia. Após três semanas da lesão do ligamento cruzado anterior deve ser investigado se há instabilidade articular ou entorses recidivos, nesta fase é possível iniciar com exercícios de resistência em toda musculatura da perna. No processo final de reabilitação os exercícios devem ser somente voltados para as atividades diárias do indivíduo, devendo ser variados velocidades e movimento que estes serão realizados.



2.4.2 - Tratamento pré-cirúrgico

No pré-cirúrgico devem ser estabelecidas algumas medidas para que seja obtido o restabelecimento total da ADM, ausência de edema e dor, diminuição do padrão da marcha flexora, recuperação da força muscular e preparação psicológica para a reconstrução. Essas medidas fisioterapêuticas têm demonstrado uma rapidez na recuperação pós-cirurgica.


2.4.3 - Tratamento cirúrgico

A recuperação depende também de um acompanhamento fisioterápico logo após a cirurgia, para que não se tenha nenhuma seqüela. O tratamento das lesões do cruzado anterior, com indicações cirúrgicas é mais comuns em idosos e indivíduos jovens atletas. A reconstrução do ligamento cruzado anterior pode ser feita pela substituição dos tendões do grácil e semimembranoso, estas estruturas podem ser colocadas pelo artroscópio evitando formação de cicatrizes e diminuindo complicações tardias. O programa de reabilitação começa no dia subseqüente a cirurgia podendo se estender até 12 meses sendo esta duração dependente do nível de atividades que o paciente deseja adquirir. A fisioterapia deve ser iniciada logo após a cirurgia, sendo somente encerrada na alta do paciente, devem-se especificar os exercícios dependendo do tipo da lesão, é iniciado com imobilização pós-operatória preservando esta por dois dias somente, sendo contra-indicado o uso de apoio durante a imobilização. Logo após a retirada da imobilização é recomendado o uso de muletas até a recuperação completa de a ADM articular. A reconstrução do ligamento só tem sentido quando se promove o fortalecimento dos isquiotibiais como medida de precaução, o novo ligamento deve ser mais resistente do que o anterior e com cicatrização total do processo cirúrgico podendo assim ser preparado para suportar as constantes movimentações do joelho promovidas pela anteriorização da tíbia

2.9.4 - Tratamento pós-cirúrgico

Logo após a cirurgia é comum a presença de dor, edema e logo após uma diminuição da ADM, existindo uma grande possibilidade de um surgimento de atrofia do quadríceps, que pode ser causada por estímulos dos receptores da articulação, estes estímulos são provocados pelo edema, já com a redução do edema e da dor pode-se iniciar uma movimentação passiva visando a recuperação da mesma. É recomendado ainda que as tarefas realizadas envolvam pouco ou nenhum esforço do ligamento cruzado anterior evitando assim lesões adicionais que agravem o quadro do paciente. Em uma fase mais avançada da recuperação são introduzidas tarefas com contração isométrica exigindo assim maior esforço do ligamento. Tendo em vista todos os dados apresentados, indicação pós-cirúrgico nada mais é de tratamentos fisioterápicos.

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