Tratamento conservador das fraturas da coluna toracolombar

RESUMO

Foi realizado estudo retrospectivo de 64 pacientes portadores de fratura da coluna toracolombar tratados conservadoramente e avaliados por meio de parâmetros clínicos e radiológicos, com ênfase no aumento da cifose do segmento vertebral fraturado e sua correlação com o resultado clínico e funcional. Foi realizada correlação entre o potencial de perda de redução que a fratura apresentava e a perda observada durante o seguimento dos pacientes. Bons resultados clínicos foram observados em 56 pacientes (87,5%) e maus em oito (12,5%). A avaliação radiológica mostrou que não houve aumento da cifose segmentar em 50 pacientes (78,1%) e dois destes (4%) apresentavam resultado clínico insatisfatório, ape-sar da manutenção do valor angular. O aumento da cifose foi observado em 14 pacientes (21,9%) e resultado clínico insatisfatório em seis pacientes desse grupo (42,8%). De acordo com o potencial de perda de correção, foi observado que oito pacientes (12,5%) pertenciam ao grupo I (sem potencial de perda de correção, mas com perda durante o seguimento); seis (9,4%) ao grupo II (com potencial de perda e com perda); sete (10,9%) ao grupo III (com potencial de perda, mas sem perda) e 43 (67,2%) ao grupo IV (sem potencial de per-da e sem perda).

INTRODUÇÃO

O tratamento das fraturas da coluna toracolombar é tema muito controvertido, existindo diferentes opiniões com relação às indicações do tratamento conservador ou cirúrgico e os métodos utilizados para executá-los(1-3).

O tratamento cirúrgico tem sido indicado nos pacientes que apresentam lesão neurológica, compressão do canal vertebral superior a 50%, redução da altura do corpo vertebral maior que 50%, cifose superior a 30º ou translação vertebral, que são sinais indiretos de instabilidade do segmento vertebral(4-7).

O tratamento conservador está indicado de modo geral nas fraturas que não apresentam as características de instabilidade do segmento vertebral acima mencionadas, que não mostram lesões neurológicas ou ainda em situações especiais em que existam contra-indicações para o tratamento cirúrgico(8).

O tratamento conservador é o empregado na grande maioria das fraturas da coluna toracolombar, podendo ser utilizado apenas o repouso no leito, órteses ou imobilizações gessadas, com ou sem redução postural das fraturas, dependendo do tipo da fratura(9,10).

O objetivo deste trabalho foi avaliar retrospectivamente os resultados obtidos por meio do tratamento conservador das fraturas da coluna toracolombar, com base em parâmetros clínicos, funcionais e radiológicos, tendo sido também realizada correlação entre o potencial de perda do alinhamento do segmento vertebral fraturado e o resultado final, com base na morfologia da lesão inicial e medida da cifose segmentar.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram retrospectivamente estudados 64 pacientes aten-didos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto que apresentaram fratura da coluna torácica ou lombar, no período compreendido entre 1992 e 1995. Cinqüenta e três (82,8%) eram do sexo masculino e 11 (17,2%) do feminino. A idade variou de 13 a 78 anos, com média de 38,9 anos. Doze pacientes (18,7%) apresentavam doenças preexistentes (hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e AIDS) e sete (10,9%), fraturas associadas, tendo sido o fêmur e o calcâneo os ossos acometidos com maior freqüência.

A causa da fratura foi queda de altura em 38 pacientes (59,3%), acidente automobilístico em 21 (32,8%), trauma direto em três (4,7%) atropelamento em dois casos (3,1%).

O nível da fratura predominou em L1 (19 pacientes - 29,7%) e T12 (15 pacientes - 23,4%). A distribuição da freqüência das fraturas nos diferentes níveis da coluna vertebral está representada no gráfico 1.

De acordo com a classificação do Grupo AO, 59 fraturas eram do tipo A (11 A.1.1; 37 A.1.2; oito A.2.1; uma A.2.2; uma A.2.3; uma A.3.1). Três eram do tipo B (duas B.1.2 e uma B.2.1). Duas eram do tipo C (C.1.1) (gráfico 2).

Todos os pacientes estudados não apresentavam déficit sensitivo ou motor (Frankel E).

O tipo de tratamento utilizado foi: repouso no leito em 14 casos (21,9%), gesso antigravitacional em 43 casos (67,2%) e colete de Jewett em sete casos (10,9%). O tempo de repouso no leito variou de quatro a oito semanas (média de cinco semanas), o de gesso de quatro a 20 semanas (média de 11 semanas) e o de colete de oito a 16 semanas (média de 12 semanas).

A avaliação clínica dos pacientes foi realizada baseada na escala de Denis(11), que atribui pontuações para dor (5 - sem dor; 4 - dor discreta que raramente necessita de medicação não narcótica; 3 - dor moderada que necessita ocasionalmente de medicação não narcótica; 2 - dor significativa que necessita de medicação narcótica; 1 - dor grave que necessita de medicação narcótica) e para a capacidade de trabalho (5 - nenhuma restrição; 4 - restrição leve; 3 - restrição moderada; 2 - restrição significativa; 1 - restrição grave). Foi também avaliada a restrição de atividades da vida cotidiana, como a limitação da capacidade de deambulação e o tempo de retorno às atividades profissionais.

A avaliação radiológica foi baseada na medida da cifose do segmento vertebral fraturado, realizada no momento do atendimento e no final do período de seguimento. Nas radiografias finais foi também considerada a perda da angulação do segmento vertebral, diminuição da altura do cor-po e do disco intervertebral.

A correlação entre a morfopatologia da fratura e o aumento da cifose do segmento vertebral fraturado foi realizada por meio da classificação das fraturas em quatro grupos:

Grupo I - fratura não apresentava potencial de perda de correção na avaliação radiográfica inicial e apresentava perda na avaliação final.

Grupo II - fratura apresentava potencial de perda inicial e apresentava perda na avaliação final.

Grupo III - fratura apresentava potencial de perda na avaliação inicial e não apresentava perda na avaliação final.

Grupo IV - fratura não apresentava potencial de perda na avaliação inicial e não apresentava perda na avaliação final.

RESULTADOS

Os pacientes foram seguidos por um período que variou de quatro a 36 meses (média de 10,8 meses). Foi observado resultado clínico bom ou excelente, de acordo com o método de Denis, em 56 pacientes (87,5%) (nove com es-core de 9 pontos e 47 com escore de 10 pontos), e maus resultados em oito pacientes (12,5%) (um com escore 5, quatro com escore 6 e três com escore 7). Aumento da cifose segmentar foi observado em oito dos 56 pacientes que apresentavam bons resultados (14,3%) (fig. 1).

No grupo dos oito pacientes (12,5%) que apresentavam maus resultados clínicos foi observado aumento da cifose do segmento vertebral fraturado em quatro (5%), que variou de 9º a 22º (média de 14,5º). Perda da altura do corpo e disco intervertebral foi observada em dois pacientes (25%); dois pacientes (25%) não apresentavam perda da correção angular ou altura do corpo vertebral fraturado, apesar do mau resultado clínico (gráfico 3). As fraturas nesse grupo eram todas do tipo A (A-1.1 em dois pacientes, A - 1.2 em cinco pacientes e A - 2.1 em um paciente) (fig. 2).

A avaliação radiológica dos 64 pacientes estudados mostrou que 50 (78,1%) não apresentaram perda da correção, enquanto o aumento da cifose do segmento vertebral fraturado foi observado em 14 (21,9%). Dentre os 50 pacientes que não tiveram perda da correção, dois (4%) apresentaram maus resultados clínicos (ambos com escore de 6 pontos) e 48 (96%) eram assintomáticos. Nos 14 pacientes que apresentaram perda da correção, seis (42,8%) tiveram maus resultados clínicos e oito (57,2%) eram assintomáticos.

As fraturas no grupo de pacientes que apresentaram perda da correção acompanhada de sintomas (seis pacientes) pertenciam ao grupo A.1.1 - um paciente; A.1.2 - cinco pacientes. A perda da correção variou de 9º a 22º (média de 14,5º), tendo ocorrido perda da altura do corpo e disco intervertebral sem perda angular do segmento em dois pacientes. No grupo dos oito pacientes que apresentavam perda da correção e eram assintomáticos, um tinha fratura do tipo A.1.1; quatro A.1.2 e três A.2.1 (gráfico 4).

A distribuição dos pacientes nos grupos que correlacionavam a morfopatologia da lesão com perda da redução foi de oito pacientes (12,5%) no grupo I (fratura não apresentava potencial de perda da correção) e esta foi identificada na avaliação final; seis pacientes (9,4%) no grupo II (fratura apresentava potencial de perda da correção e foi observada perda na avaliação final); sete pacientes (10,9%) no grupo III (fratura apresentava potencial de perda e não foi observada perda na avaliação final) e 43 pacientes (67,2%) no grupo IV (fraturas não apresentavam potencial de perda de correção e não foi observada perda na avaliação final (gráfico 5).

No grupo I, que era composto de oito pacientes, foram observados bons resultados clínicos em cinco (62,5%), sen-do dois com escore de 9 pontos e três com escore de 10 pontos. A distribuição das fraturas nesse grupo foi A.1.1 - um paciente e A.1.2 - quatro pacientes. Dentre os três pacientes (37,5%) que apresentaram maus resultados clínicos (dois pacientes com escore de 6 pontos e um com es-core de 5 pontos), a distribuição do tipo das fraturas foi A.1.1 - um paciente e A.1.2 - dois pacientes (gráfico 6).
No grupo II, que era composto de seis pacientes, foram observados bons resultados clínicos em três (50%), todos com escore de 10 pontos, e maus resultados clínicos em três pacientes (50%), todos com escore de 6 pontos. Os três pacientes que obtiveram bons resultados clínicos apresentavam fratura do tipo A.2.1; fratura do tipo A.1.2 foi observada nos três pacientes cujos resultados foram maus (gráfico 7 e figs. 3 e 4).

No grupo III, que era composto de sete pacientes, foram observados bons resultados clínicos em todos eles (100%), sendo um paciente com escore de 8 pontos e seis com es-core de 10 pontos. Nesse grupo as fraturas eram do tipo A.1.2 - três pacientes; A.2.1 - um paciente; A.2.2 - um paciente; A.2.3 - um paciente e A.3.1 - um paciente (gráfico 8 e fig. 5).

No grupo IV, que era composto de 43 pacientes, foram observados bons resultados clínicos em 41 (95,3%), sendo três pacientes com escore de 8 pontos, três com escore de 9 pontos e 35 com escore de 10 pontos. Maus resultados
clínicos foram observados em dois pacientes (4,7%), ambos com escore de 6 pontos. A distribuição das fraturas nos pacientes com bons resultados foi A.1.1. - nove pacientes; A.1.2 - 23 pacientes; A.2.1 - quatro pacientes; B.1.2 - dois pacientes; B.2.1 - um paciente; C.1.1 - doispacientes (gráfico 9).

DISCUSSÃO

A controvérsia que existe no tratamento das fraturas da coluna toracolombar expressa, até certo ponto, o nosso desconhecimento de importantes variáveis relacionadas à história natural dessas fraturas, incluindo o seu mecanismo de trauma e seu processo de consolidação.

A indicação do tipo de tratamento, seja ele conservador ou cirúrgico, tem sido baseada nos chamados critérios de estabilidade, que ainda carecem de maiores esclarecimentos. O termo instabilidade tem sido utilizado com diferentes significados por diferentes autores no âmbito do tratamento das fraturas da coluna toracolombar. Nicoll(12) foi o pioneiro a classificar essas fraturas em instáveis e estáveis, com base na lesão dos ligamentos interespinhosos. Esse conceito foi ampliado por Holdsworth(13), que considerava a integridade do complexo ligamentar posterior necessária para a estabilidade da fratura. A instabilidade foi definida com bases anatômicas e implicava a tendência de desvios adicionais e possível lesão neurológica caso a fratura não fosse imobilizada.

Bredbrook(14,15) não concordava com esse conceito, pois ressaltava que o complexo ligamentar posterior era freqüentemente removido nas cirurgias da coluna vertebral e não causava instabilidade. Acreditava que a integridade do disco intervertebral e ligamento longitudinal anterior era mais importante que os elementos posteriores na determinação da instabilidade.

Essas duas idéias opostas, que consideravam as estruturas posteriores ou anteriores como responsáveis pela estabilidade do segmento vertebral, deram origem à teoria das duas colunas descritas por Kelly e Whitesides(16), que consideravam os corpos e discos vertebrais (coluna anterior) importantes para o suporte do peso, e a coluna posterior (arco neural e ligamentos) atuaria na resistência à extensão e como tirantes para conter a flexão. Esses autores acreditavam que a lesão de uma ou ambas as colunas seria suficiente para conduzir à instabilidade aguda ou crônica do segmento vertebral.

Kelly e Whitesides(16) correlacionaram a instabilidade no plano sagital ao conceito das duas colunas e Denis(11) introduziu o conceito das três colunas, considerando a coluna média como sendo de fundamental importância na determinação da estabilidade. A instabilidade estaria presente quando duas ou mais colunas estivessem lesadas. A lesão completa somente dos elementos posteriores, sem a lesão da coluna média, não era suficiente para causar instabilidade e esse fato era difícil de ser explicado por meio das duas colunas.

O conceito de instabilidade aguda (fratura-luxação) e lesão por translação, nas quais todas as conexões ligamentares estão rompidas, capazes de desvio adicional logo após a lesão, ou instabilidade crônica (angulação tardia progressiva ou retropulsão de fragmento ósseo para o interior do canal vertebral, como ocorre em fraturas por explosão ou encunhamento) foi introduzido por Bradford et al.(5).

White e Panjabi(17) definiram a instabilidade do segmento vertebral como sendo a perda da capacidade da coluna vertebral em suportar cargas fisiológicas, perda da redução ou deformidade durante a consolidação, ou a ocorrência de lesão neurológica progressiva com compressão das estruturas nervosas, sendo essa uma das melhores definições clínicas de instabilidade.

Louis(18) descreveu as instabilidades ligamentares e ósseas, considerando as instabilidades ósseas como transitórias e as ligamentares como crônicas. Segundo esse autor, o tecido ósseo cicatriza formando calo ósseo que, embora na posição da deformidade, é resistente às cargas fisiológicas, não ocorrendo o mesmo com as lesões discoligamentares, que não apresentam resistência às cargas fisiológicas após a sua cicatrização.

Na definição de instabilidade é muito importante a determinação da condição do vetor força, pois as lesões podem ser instáveis quando submetidas à compressão, distração, flexão, extensão ou rotação. Uma fratura por compressão é estável na sua posição de deformação, mas uma vez que a altura do corpo vertebral é restaurada por meio de distração, ela torna-se instável à compressão e pode colapsar, enquanto que a mesma fratura seria estável à compressão na sua posição inicial de deformação.

A análise dos resultados de nosso grupo de pacientes estudados confirma a nossa idéia inicial, de que muitos tópicos permanecem ainda sem o devido conhecimento no âmbito do tratamento das fraturas da coluna toracolombar. Se analisarmos os resultados clínicos dos pacientes, observaremos que eles estão de acordo com os descritos na literatura pertinente.

Acreditamos que análise e reflexão mais profundas devam ser realizadas com relação à perda da redução das fraturas que foi observada e a sua relação com os resultados clínicos e funcionais.

Considerando-se que o tratamento conservador foi indicado devido ao fato de as fraturas mostrarem características compatíveis com os critérios de estabilidade já estabelecidos, seria esperado que essas fraturas não apresentassem perda significativa da sua redução, fato que ocorreu na maioria dos pacientes. Mas fica sem explicação no grupo que apresentou perda, principalmente devido ao fato de as fraturas exibirem características de estabilidade e bom prognóstico, de acordo com as classificações utilizadas.

Uma explicação para a perda da correção observada poderia ser a classificação incorreta das fraturas, que somente após a sua evolução mostrariam as suas tendências de instabilidade, não observadas de início. Essa hipótese faz com que reflitamos acerca da precisão das classificações utilizadas e possamos questionar a influência que a classificação das fraturas possa exercer na sua decisão terapêutica.

Outro fato que merece análise e reflexão é o relacionado à correlação entre o aumento da cifose e o resultado clínico e funcional final. Tivemos a oportunidade de observar perda de correção sem repercussão clínica, perda de correção com repercussão clínica e ausência de perda de correção associada a mau resultado. Essas observações nos obrigam a reconsiderar a importância da perda de correção nos resultados clínicos e funcionais finais, e procurarmos outras importantes variáveis e fatores associados a essas fraturas, e que certamente não estamos considerando.

Analisando a patomorfologia da fratura, que até certo ponto é baseada em critérios envolvendo avaliações subjetivas, também temos a impressão de que não houve correlação eficiente entre o que esperávamos e o que observamos. Muitas fraturas pareciam apresentar grande potencial de perda de redução, que não foi confirmado, e outras surpreendentemente apresentaram perda, que obrigatoriamente não mostravam maus resultados clínicos. Essa análise nos mostra que poderíamos ter tratado essas fraturas de modo cirúrgico, considerando o seu potencial de instabilidade inicial, e o eventual bom resultado obtido poderia não ser diferente do conseguido com o tratamento conservador, de modo que o tratamento cirúrgico poderia ter sido empregado sem necessidade e seu resultado final não estaria relacionado ao método utilizado, mas à história natural da fratura.

A análise dos resultados clínicos considerando-se os quatro grupos de pacientes mostrou que a maior percentagem de bons resultados foi observada no grupo III (100%) e no grupo IV (95,3%), que correspondem, respectivamente, ao grupo de fraturas que apresentavam potencial de perda na avaliação inicial e não mostravam perda durante o seguimento (grupo III), e o grupo que não apresentava potencial de perda na avaliação inicial e não mostrou perda de redução da correção durante o seguimento (grupo IV). A análise dos bons resultados do grupo III caracteriza e exemplifica o erro da avaliação inicial da estabilidade das fraturas. Os resultados do grupo IV representam a maior parte das fraturas observadas no atendimento de pacientes com fraturas da coluna vertebral, que mostram boa evolução e bom resultado clínico devido à pequena lesão do segmento fraturado e estabilidade que apresentam.

O objetivo deste trabalho foi analisar os resultados do tratamento conservador das fraturas da coluna toracolombar, que se encontra relativamente esquecido devido ao impacto que as novas técnicas cirúrgicas têm apresentado nessa área na última década, e também analisar alguns parâmetros envolvendo essas fraturas, que nos permitiram mostrar que talvez não estejamos trabalhando e decidindo opções terapêuticas com base em parâmetros tão seguros e bem esclarecidos.

O planejamento do tratamento das fraturas da coluna toracolombar deve considerar os objetivos que pretendemos alcançar, incluindo o repouso no leito, tipo de imobilização, perda da correção, retorno ao trabalho, custo de tratamento e condições de sua realização, mas acreditamos que os parâmetros utilizados para definirmos a estabilidade dessas fraturas devam ser melhor estudados, e esperamos que outras variáveis, que certamente exercem influência no resultado final, possam também ser identificadas no futuro, de modo a permitir-nos manusear e orientar o tratamento dessas fraturas com maior embasamento científico.

CONCLUSÕES

O tratamento conservador apresenta bons resultados nas fraturas estáveis da coluna vertebral e bons resultados clínicos podem ser observados em pacientes com perda da correção e cifose do segmento vertebral fraturado.

Maus resultados clínicos podem ser observados em pacientes que apresentam fraturas estáveis e sem perda da correção ou aumento da cifose do segmento vertebral.

O conceito de instabilidade permanece ainda maldefinido no âmbito do tratamento das fraturas da coluna torácica e lombar; os critérios que têm sido utilizados não consideram parâmetros ainda não identificados e que interferem na evolução clínica e radiológica das fraturas desse segmento da coluna vertebral.

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