Qual será o motivo? De acordo com o ortopedista chefe do grupo de ortopedia e traumatologia pediátrica da Santa Casa de ...

Fraturas que não aparecem no raio x



Qual será o motivo? De acordo com o ortopedista chefe do grupo de ortopedia e traumatologia pediátrica da Santa Casa de São Paulo, Miguel Akkari, isso pode ser uma fratura incompleta, um tipo de fratura que muitas vezes não aparece inicialmente nos exames de radiografia.

Ele explica que a não detecção do problema em um primeiro momento pode ocorrer porque nesses casos o osso não desvia da posição, apenas sofre uma fissura. De acordo com ele, esse tipo de problema ocorre com mais frequência em crianças e idosos. E os motivos são simples: nas crianças ocorre em decorrência da presença das cartilagens de crescimento, localizada nas extremidades dos ossos longos, e também pela maior plasticidade do osso. Já os idosos já têm normalmente uma probabilidade maior de fraturas, principalmente no quadril. "Ela são facilitadas pela osteoporose. Nesta situação traumas de baixa energia poderiam produzir uma fratura que normalmente, em uma pessoa sem osteoporose, não ocorreria."

Segundo Akkari, em alguns casos a fratura pode ter uma evolução favorável, consolidando-se sem que a pessoa fique sabendo o que ocorreu. Mas, eventualmente pode ocorrer um desvio (quando o osso sai do lugar), o que pode exigir até mesmo uma cirurgia corretiva. "Por isso, é muito importante ficar atento aos sintomas".

No caso das crianças, que geralmente não conseguem explicar claramente o que estão sentindo, os pais devem ficar atentos a queixas de dor persistente de baixa e média intensidade após episódios de queda ou batidas.

Porém Akkari explica que após um incidente é normal sentir dor na região atingida por uma ou até duas semanas. No entanto, essa dor deve melhorar progressivamente, dia após dia. "Se a dor continuar e não diminuir de intensidade, é importante procurar um médico para realizar uma segunda avaliação. Muitas vezes a fratura que não apareceu no primeiro raio x aparece em um segundo exame, realizado dias depois", explica.

Nas crianças, as fraturas incompletas acontecem geralmente na região do punho, do cotovelo ou nas proximidades das cartilagens de crescimento, presentes em todos os ossos longos. De acordo com o médico, na maioria dos casos com crianças o tratamento é feito com imobilização com gesso.

Já nos idosos e principalmente em fraturas localizadas no fêmur o tratamento é cirúrgico na maioria dos casos.

O tempo de recuperação depende do tipo de fratura. "Uma fratura do punho em uma criança, geralmente, leva um mês para consolidar-se. Já em pacientes mais velhos este tempo é maior, um exemplo é o caso da fratura do colo do fêmur em um idoso, que pode levar mais de 4 meses para consolidar-se.", explica.

Por:
Larissa Alvarez

1 - INTRODUÇÃO O ligamento cruzado anterior, faz parte da articulação do joelho, estando localizado na parte central da cápsula articu...

Lesão dos ligamentos cruzado anterior



1 - INTRODUÇÃO

O ligamento cruzado anterior, faz parte da articulação do joelho, estando localizado na parte central da cápsula articular, fora da cavidade sinovial. Durante a flexão o feixe ântero-medial tensiona-se e o feixe póstero-lateral relaxa sendo que esse processo é invertido durante a extensão. Com a ruptura do ligamento cruzado anterior o joelho perde a atuação referente a este ligamento. A alta incidência de lesões neste ligamento leva a uma evidência de instabilidade do joelho impõe uma solução terapêutica que seja bem sucedida, uma vez que esta lesão pode trazer conseqüências desagradáveis para as atividades da vida diária. Baseados no fato de que a maioria dos pacientes portadores de lesão do ligamento cruzado anterior necessita de reabilitação, e sabendo-se que a fisioterapia tem atuado cada vez mais nesta área, é necessário que o profissional da fisioterapia saiba como atuar, auxiliando na reabilitação destes pacientes.

2.  - ANATOMIA DO JOELHO

Segundo algumas analises, a articulação do joelho, é considerada uma das maiores e mais complexas estruturas da anatomia humana. Sua articulação é do tipo gínglimo, permitindo o movimento de flexão, extensão e um certo grau de rotação. A articulação do joelho é formada por três ossos, fêmur, tíbia, patela (osso sesamóide) ao qual, por ser um osso sesamóide, permite movimentos diferentes dos outros, e as estruturas são cápsula articular, estruturas extracapsulares e intracapsulares, e membrana sinovial. A articulação do joelho é complicada e fácil de ser lesionada, pelo tipo de articulação e movimentos restritos, é uma articulação condilar sendo que sua superfície no côndilo medial femural é mais larga na parte anterior e menos encurvada do que a superfície do côndilo femural lateral, por esta diferença estrutural a fase final da extensão envolve movimentos do côndilo medial do fêmur sobre a tíbia, também chamado translação.

2.1 - Cápsula articular


 A cápsula articular é delgada, membranosa em sua parte posterior, em sua parte anterior é formada em grande parte pelo tendão do quadríceps, patela e ligamento patelar, ela se insere posteriormente na superfície articular dos côndilos femorais e linha intercondilar, se fixa nos côndilos tibiais e ao longo das linhas oblíquas se estendendo até a tuberosidade da tíbia. Esta ausência da cápsula entre o tendão do quadríceps, na face anterior do fêmur esta constituída a bolsa supra patelar que pode ser fechada ou isolada da cavidade articular do joelho. Posteriormente a cápsula articular apresenta uma fenda na qual o músculo poplíteo se origina, sendo esta reforçada constituindo o ligamento arqueado. Os tecidos fibrosos densos (tendão, ligamento e cápsula articular) são de suma importância na estabilidade e mobilidade do sistema musculoesquelético, eles se diferem em forma local, estrutura, composição e função, tendo em comum a inserção no osso e a resistência à cargas. Os tendões demonstram a força do músculo para o osso, o ligamento e a cápsula articular estabilizam a articulação entre o osso adjacente e permitem a direção do movimento. Quaisquer tipos de lesão que os afeta podem desestabilizar a articulação e levar a perda da função.

2.2 - Estrutura extracapsular e intracapsulares

Os ligamentos extracapsulares são os ligamentos colaterais mediais e laterais. O ligamento colateral medial se origina no epicôndilo medial do fêmur e se insere na face ântero medial da tíbia, e sua superfície profunda esta contactada a cápsula articular e menisco medial. O ligamento colateral lateral se origina no epicôndilo lateral do fêmur estendendo-se até a cabeça da fíbula.
As estruturas intracapsulares são: os meniscos laterais e mediais que são estruturas cartilaginosas situadas no côndilo da tíbia apresentam-se mais espessos em suas bordas, os ligamentos transversos que se unem às porções anteriores dos meniscos laterais e mediais, e ligamentos cruzados que são responsáveis pela estabilidade do joelho.
 Os ligamentos cruzados se encontram estirados em todos os movimentos, obtendo estiramento máximo com a perna em extensão, desta maneira, quando o joelho está em extensão o ligamento cruzado anterior é esticado prevenindo a hiperextensão, estando o joelho flexionado, o ligamento cruzado posterior é esticado prevenindo o deslizamento posterior da tíbia. O ligamento cruzado anterior é a principal estrutura que controla o deslocamento anterior do joelho é composto por feixes ântero medial e póstero lateral, o feixe ântero medial estende e o póstero-lateral encurta durante a flexão.
O ligamento cruzado anterior é a principal estrutura que estabiliza o joelho sendo a mais forte, ele impede a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur, sendo que a grande maioria das estabilidades ocorre por lesões nas fibras deste ligamento.

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Figura 1 - Anatomia do joelho,

 

 

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Figura 2 - Posicionamento do ligamento cruzado anterior

 

 2.2 - BIOMECÂNICA DO LCA E MECANISMO DE LESÃO


Inúmeros testes descritos relatam que o ligamento cruzado anterior e osso são capazes de suportar um determinado peso antes da ruptura, sendo este valor para atividades que exijam esforços, já em atividades normais é exposto apenas 45 kg. Em adultos jovens o alongamento do LCA pode chegar até 25% do seu valor normal sem ruptura, tendo neste valor uma redução com o aumento da idade.
Na avaliação clínica alguns aspectos devem ser levados em consideração, pois muitas vezes uma lesão leve para um esportista pode torná-lo incapaz de realizar suas atividades se não tratada, já para um individuo de vida sedentária uma lesão moderada pode ser solucionada com um tratamento conservador. As lesões do LCA ocorrem geralmente por mecanismos onde o estresse no ligamento é grande o suficiente para causar uma ruptura. As lesões podem ser parciais ou totais dependendo do movimento, força e alongamento, seu trauma pode ser direto ou indireto. Quase sempre a lesão é dada por uma manobra de torção, e desaceleração súbita geralmente seguida de estalos e hemartroses presente dentro de poucas horas, ou ainda abdução com rotação externa e hiperextensão,a pequena frouxidão provocada por uma insuficiência do ligamento cruzado anterior poderá determinar no joelho dos esportistas, a necessidade de uma intervenção para corrigir uma instabilidade. É necessário diferenciar no tratamento das lesões ligamentares do joelho todos os grupos de risco e procurar, na escolha correta de uma conduta terapêutica, aquela mais adequada para o paciente.
O mecanismo de lesão é ocasionado por uma hiperextensão, rotações com o pé fixo no chão, onde freqüentemente são observadas lesões de ligamento colaterais e mediais, ambas envolvendo mecanismo de desaceleração do movimento.As lesões do ligamento cruzado anterior podem ser graduadas em graus: I onde a lesão é leve, com presença de edema, sensibilidade local, com rompimento de alguns ligamentos sem perda funcional; II lesão do tipo moderada, onde grande parte dos ligamentos encontram-se rompidos seguido de instabilidade na articulação, não demonstrando perda completa da integridade do ligamento; III – lesão do tipo grave, havendo rompimento completo das fibras ligamentares.

 

2.3- EXAMES COMPLEMENTARES

 

2.3.1 - Ressonância Magnética

2.3.2 – Artrografia

2.3.3 - Tomografia computadorizada

2.3.4 - Exame artroscópico

2.3.5 - Exame radiográfico (RX)

  

2.4 - MÉTODOS DE TRATAMENTO

A deficiência do ligamento cruzado anterior permite o desenvolvimento de condutas em métodos operatórios ou não operatórios para o tratamento. O ligamento cruzado anterior não tratado adequadamente pelo método conservador leva a uma frouxidão anterior, instabilidade rotatória e rotura meniscais, tendo um aumento nas alterações radiográficas da diminuição do espaço articular e osteoartrite. 

A principal dificuldade ao tratar de indivíduos com este tipo de lesão é prever a instabilidade funcional que pode seguir-se, já o prognóstico é mais difícil de ser avaliado, pode-se dizer que um pequeno número de pacientes com lesões isoladas de ligamento cruzado anterior podem evoluir ou não apresentar nenhuma instabilidade funcional em suas atividades práticas, porém em um número um pouco maior de pacientes apresentarão algum tipo de instabilidade, o tratamento de uma lesão de ligamento cruzado anterior deve ser diferenciado de acordo com a idade do paciente, prática de atividades e presença de lesões associadas.


2.4.1 - Tratamento conservador

O programa de tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível visto que, os princípios para um tratamento adequado são de não deixar estabelecer qualquer tipo de atrofia muscular que possa ocorrer posteriormente à lesão, causando assim uma deficiência no joelho lesionado, a função do ligamento cruzado anterior é de impedir a movimentação anterior tendo em vista a sua ruptura é importante reabilitar a musculatura posterior da coxa e preservar a força do quadríceps. Podem ser aplicados métodos que incluem a natação e fortalecimento sem sustentação de peso, como andar de bicicleta. Tendo a força do paciente atingido os padrões aceitáveis, o mesmo deve receber suportes como órteses e retornar às suas atividades de vida diária.
O tratamento inicial deve ser repouso aplicação de crioterapia, compressão e elevação do membro, associado com imobilização e uso de muletas se necessário. O tratamento pode variar de fisioterapia e aplicação de órteses. Na lesão parcial ou total do ligamento cruzado anterior, deve ser considerado o tipo de paciente, suas atividades diárias e suas pretensões físicas. Para praticantes de esportes o tratamento conservador nas lesões de ligamento cruzado anterior é extremamente prejudicial, pois provoca uma diminuição sensível no nível e no tipo de atividade, sendo na maioria dos casos impossível o retorno à atividade física.
 A conduta terapêutica deverá ser instituída por imobilização, exercícios fisioterapêuticos são instituídos, específicos para o tipo de lesão ligamentar. O tratamento pode muitas vezes ser conservador, mas tratamento conservador não significa não tratar. A marcha deve ser proibida para não se agravar mais ainda lesão e seu reinício deve ser gradativo. O uso de antiinflamatórios é aconselhado, a fase de imobilização tem como objetivo a diminuição de edemas que pode ser feita por tubo gessado ou calhas com o intuito de proteger a articulação de movimentos bruscos, deve-se realizar a elevação da extremidade facilitando o retorno venoso serão iniciados exercícios isométricos e deambulação será com carga sendo indicada somente pelo médico ortopedista, a fase de pós-imobilização tem como objetivo evitar edemas e ganhar fortalecimento muscular juntamente com o ganho de ADM. É iniciada logo após a retirada do tubo gessado sendo colocada uma bandagem elástica até que a musculatura do paciente apresente um tônus muscular. Nesta fase pode ser utilizado gelo como analgésico e antiinflamatório. A atrofia do quadríceps se dá em resposta de adaptação ao sistema de controle motor para evitar o deslocamento anterior da tíbia. Assim deve-se promover um fortalecimento desta musculatura que ajudará a evitar sobrecargas na articulação que conduzam a um deslizamento anterior da tíbia. Após três semanas da lesão do ligamento cruzado anterior deve ser investigado se há instabilidade articular ou entorses recidivos, nesta fase é possível iniciar com exercícios de resistência em toda musculatura da perna. No processo final de reabilitação os exercícios devem ser somente voltados para as atividades diárias do indivíduo, devendo ser variados velocidades e movimento que estes serão realizados.



2.4.2 - Tratamento pré-cirúrgico

No pré-cirúrgico devem ser estabelecidas algumas medidas para que seja obtido o restabelecimento total da ADM, ausência de edema e dor, diminuição do padrão da marcha flexora, recuperação da força muscular e preparação psicológica para a reconstrução. Essas medidas fisioterapêuticas têm demonstrado uma rapidez na recuperação pós-cirurgica.


2.4.3 - Tratamento cirúrgico

A recuperação depende também de um acompanhamento fisioterápico logo após a cirurgia, para que não se tenha nenhuma seqüela. O tratamento das lesões do cruzado anterior, com indicações cirúrgicas é mais comuns em idosos e indivíduos jovens atletas. A reconstrução do ligamento cruzado anterior pode ser feita pela substituição dos tendões do grácil e semimembranoso, estas estruturas podem ser colocadas pelo artroscópio evitando formação de cicatrizes e diminuindo complicações tardias. O programa de reabilitação começa no dia subseqüente a cirurgia podendo se estender até 12 meses sendo esta duração dependente do nível de atividades que o paciente deseja adquirir. A fisioterapia deve ser iniciada logo após a cirurgia, sendo somente encerrada na alta do paciente, devem-se especificar os exercícios dependendo do tipo da lesão, é iniciado com imobilização pós-operatória preservando esta por dois dias somente, sendo contra-indicado o uso de apoio durante a imobilização. Logo após a retirada da imobilização é recomendado o uso de muletas até a recuperação completa de a ADM articular. A reconstrução do ligamento só tem sentido quando se promove o fortalecimento dos isquiotibiais como medida de precaução, o novo ligamento deve ser mais resistente do que o anterior e com cicatrização total do processo cirúrgico podendo assim ser preparado para suportar as constantes movimentações do joelho promovidas pela anteriorização da tíbia


2.9.4 - Tratamento pós-cirúrgico


Logo após a cirurgia é comum a presença de dor, edema e logo após uma diminuição da ADM, existindo uma grande possibilidade de um surgimento de atrofia do quadríceps, que pode ser causada por estímulos dos receptores da articulação, estes estímulos são provocados pelo edema, já com a redução do edema e da dor pode-se iniciar uma movimentação passiva visando a recuperação da mesma. É recomendado ainda que as tarefas realizadas envolvam pouco ou nenhum esforço do ligamento cruzado anterior evitando assim lesões adicionais que agravem o quadro do paciente. Em uma fase mais avançada da recuperação são introduzidas tarefas com contração isométrica exigindo assim maior esforço do ligamento. Tendo em vista todos os dados apresentados, indicação pós-cirúrgico nada mais é de tratamentos fisioterápicos.


O que é a entorse do tornozelo ? A entorse do tornozelo é a lesão ligamentar mais comum em esportistas. Também pode ocorrer durante a ...

Entorse do Tornozelo e Instabilidade Ligamentar


O que é a entorse do tornozelo ?

A entorse do tornozelo é a lesão ligamentar mais comum em esportistas. Também pode ocorrer durante a atividade de andar, correr ou saltar. Representa 25 % de todas as queixas ortopédicas, ocorrendo uma lesão por dia para cada 10.000 pessoas, isto é, 18.000 entorses por dia ou 750 entorses por hora no Brasil.

O movimento forçado do tornozelo e do pé para dentro, em direção à linha média do corpo, ultrapassando o limite de resistência dos ligamentos, resulta em danos a estas estruturas. Cerca de 90% das lesões ocorrem desta maneira, pela inversão forçada do tornozelo.



A lesão mais comum é a ruptura parcial ou total dos ligamentos e da cápsula articular lateral do tornozelo, o chamado complexo ligamentar lateral.

A estrutura mais frágil e mais freqüentemente lesada é o ligamento talofibular anterior (LTFA).


Quais os ligamentos e estruturas estão envolvidos na entorse do tornozelo ?

O tornozelo é uma estrutura que deve ser estável e ao mesmo tempo flexível para permitir que os movimentos do pé sejam precisos e tenham força suficiente para impulsionar o corpo e absorver os impactos contra o solo.

A sua configuração óssea lembra uma pinça, onde o tálus encaixa-se entre a fíbula e a tíbia e é envolto por uma cápsula espessa e dois complexos ligamentares, um lateral e outro medial.

Existem três ligamentos que formam o complexo ligamentar lateral do tornozelo. O ligamento talofibular anterior, o calcâneofibular e o talofibular posterior. Os mais importantes e envolvidos na entorse são os ligamentos talofibular anterior (LTFA) e ligamento calcâneofibular (LCF). Raramente ocorre ruptura do ligamento talofibular posterior (LTFP).

O complexo ligamentar medial é formado pelo ligamento deltóide, que possui duas camadas, uma superficial e uma profunda.

Outras estruturas estão presentes e fazem parte da estabilização do tornozelo, mas são mais raramente acometidas. São elas: os ligamentos tibiofibular anterior e posterior, o retináculo inferior, o ligamento cervical e o ligamento talocalcaneano.


O que pode ser lesado em uma entorse do tornozelo ?

O mesmo mecanismo de torção e as forças envolvidas em uma entorse podem produzir uma fratura do tornozelo ou lesões da cartilagem de revestimento da articulação.

O hematoma (sangramento) e edema (inchaço) são comuns depois de qualquer entorse.

Quando ocorre sangramento dentro da articulação (derrame articular), isto pode levar à inflamação crônica dos tecidos moles do tornozelo e é conhecida como sinovite.

Além disso, a lesão da parede interna da cápsula articular pode formar uma cicatriz que permanece no interior da articulação do tornozelo e pode interpor-se entre os ossos, causando dor e sensação de instabilidade.

Mais raramente, uma lesão dos tendões fibulares pode ocasionar o deslocamento de sua posição normal atrás da fíbula, uma condição conhecida como subluxação dos tendões fibulares.

Lesões nervosas não são comuns, mas pode-se observar certo formigamento e perda da sensibilidade na porção lateral do pé (parestesia) por estiramento do nervo fibular superficial. Essa perda da sensibilidade é rara e normalmente é transitória.


Quais sintomas após uma entorse de tornozelo ?

Os sintomas iniciais são: dor, inchaço e hematoma, que podem afetar os dois lados da articulação, dependendo das estruturas acometidas.

A dor intensa ao toque e a impossibilidade de firmar o pé no chão ou de apoiar o peso depois de uma entorse, requer uma avaliação médica imediata e exames de raio X.

Cerca de 80 % das lesões evoluem com resultados satisfatórios após tratamento conservador, porém, 20 % dos pacientes referem dor residual e lesões associadas que impossibilitam suas atividades normais diárias.

Esses sintomas residuais e a dor crônica após a lesão ligamentar do tornozelo representam grandes dificuldades e um desafio para qualquer ortopedista.


Como é feito o diagnóstico de uma entorse de tornozelo ?

O diagnóstico baseia-se no relato da história do paciente, no exame físico, nos sinais e sintomas encontrados e pelo estudo radiológico do pé e tornozelo.

No exame físico, a palpação é importante para localizarmos pontos dolorosos e avaliar a extensão das lesões. Existem testes que podem auxiliar na classificação, indicar a presença de instabilidade ligamentar e de lesões associadas.

Também é importante excluir possíveis fraturas com o exame de raio X, principalmente se há dor intensa e impossibilidade de apoiar o pé no solo.


Como são classificadas as entorses do tornozelo ?

Considerando as lesões ligamentares do complexo lateral, podemos classificá-las em três graus.



Grau 1 (Lesão leve) – Estiramento e ruptura de algumas fibras internas dos ligamentos

Dor e inchaço discreto. Tornozelo estável mecanicamente


Grau 2 (Lesão Moderada) – Ruptura parcial dos ligamentos

Dor, hematoma e inchaço. Tornozelo com certa instabilidade anterior


Grau 3 (Lesão Grave) – Ruptura completa dos ligamentos

Dor intensa, hematoma e grande inchaço. Tornozelo instável e com incapacidade funcional


Como é o tratamento para a entorse do tornozelo ?

A metodologia de tratamento das entorses ainda é um assunto bastante discutido e não totalmente estabelecido.

Uma abordagem prática é o tratamento das lesões ligamentares laterais baseado na classificação utilizando-se a reabilitação funcional:

Entorses Grau 1:

Pode-se utilizar tala gessada, bota imobilizadora ou imobilizador tipo "air-cast" por 1 ou 2 semanas. Lesões leves podem ser tratadas funcionalmente com imobilização elástica. Indica-se repouso, uso de gelo, antiinflamatórios e elevação do membro para aliviar os sintomas. A fisioterapia acelera a reabilitação a partir da 2ª ou 3ª semana após a lesão.

Entorses Grau 2:

Tratamento semelhante ao grau 1 com prolongamento do tempo de imobilização por até 3 semanas. O período de cicatrização, de recuperação e de reabilitação é mais prolongado. A fisioterapia tem papel importante para o completo resultado funcional.

Entorses Grau 3:

O tempo de imobilização pode chegar até 4 semanas. O período de cicatrização, de recuperação e reabilitação é longo. Existe maior possibilidade de ocorrer lesões associadas e complicações com sintomas residuais tardios.

O tratamento cirúrgico é reservado para casos selecionados em atletas e lesões com grande instabilidade e abertura da pinça articular.


Como é a reabilitação funcional após entorse de tornozelo ?

A reabilitação funcional é um programa supervisionado com três fases básicas de tratamento.

1ª Fase – Repouso, elevação do tornozelo, gelo, antiinflamatório e imobilização, se possível tipo "air-cast" ou bota imobilizadora. Esta fase dura até a melhora da dor e do inchaço, geralmente 1 ou 2 semanas.



2ª Fase – Fisioterapia motora supervisionada para melhorar o movimento do tornozelo, aumentar a força e a estabilidade dos músculos. Nesta fase inicia-se o apoio e o treino de marcha. Métodos analgésicos podem ser usados concomitantemente.



3ª Fase – Intensifica-se o treino de força e de propriocepção. Se o paciente sentir-se seguro e confiante é realizada a reintrodução das atividades laborais e desportivas.



O que é esperado após a entorse de tornozelo ?

Em seis semanas após entorse de tornozelo deve-se esperar 90% de bons resultados e o retorno a um bom nível de função. No entanto, é possível que existam alguns sintomas residuais de dor ou instabilidade da articulação do tornozelo.

Mesmo após seis meses há ainda uma chance de 20 a 30 % dos pacientes sofrerem com algum grau de desconforto ou leve instabilidade da articulação.


Como é a avaliação dos sintomas tardios ?

A avaliação dos sintomas residuais (dor, inchaço e instabilidade) após três meses de entorse do tornozelo, com tratamento e reabilitação adequados, é feita através da avaliação da queixa do paciente, do exame físico e da realização do exame de ressonância nuclear magnética.

Este exame auxilia no diagnóstico de defeitos da cartilagem articular (lesões osteocondrais), aderências e cicatrizes internas dolorosas e inflamadas como sendo a fonte dos sintomas tardios.

A sinovite, a lesão meniscóide e as lesões de cartilagem são as causas mais comuns de dor crônica após entorses de tornozelo.

A instabilidade crônica ocasiona entorses de repetição do tornozelo, em intervalos variados e de diferentes graus, ocorrendo mesmo em terrenos planos e não necessariamente associada à prática de esporte.


Como é feito o tratamento das lesões tardias ?

A instabilidade após o entorse (entorses de repetição) é uma queixa muito comum após o tratamento da lesão ligamentar.

Normalmente está associada à falta de reabilitação, como reforço muscular e melhora da propriocepção. A propriocepção é a capacidade de resposta muscular automática que auxilia no equilíbrio e na estabilidade da articulação. Ela ajuda a evitar ou conter o estiramento e a ruptura ligamentar do tornozelo durante o mecanismo de entorse. Por isso, deve ser trabalhada e estimulada após qualquer lesão ligamentar, pois há uma perda importante desse mecanismo de proteção.

A correção dos déficits de força, flexibilidade e propriocepção são suficientes, na maioria das vezes, para estabilizar e evitar as entorses de repetição.

O tratamento cirúrgico da instabilidade é indicado quando não houve melhora com a reabilitação motora. Pacientes jovens, atletas ou com grande atividade física diária podem se beneficiar com o reparo e o retencionamento dos ligamentos laterais.

A técnica mais comumente empregada é chamada de Bröstrom Modificada, onde os ligamentos lesionados são retencionados e reinseridos ao osso, juntamente com um reforço do retináculo (banda ligamentar que segura os tendões).

A sinovite crônica, a lesão meniscóide e as lesões de cartilagem – lesões condrais – sintomáticas podem ser tratadas atualmente através da realização da artroscopia do tornozelo, uma técnica minimamente invasiva que permite avaliar a articulação internamente e tratar as lesões utilizando câmera de vídeo e instrumentos específicos

 A lombalgia crônica é definida como a dor localizada entre a margem costal e a prega glútea inferior, com ou sem irradiação par...

Artigo - Alongamento muscular na dor lombar crônica inespecífica: uma estratégia do método GDS




 A lombalgia crônica é definida como a dor localizada entre a margem costal e a prega glútea inferior, com ou sem irradiação para membros inferiores, que persiste por pelo menos 12 semanas1. Um diagnóstico específico não é feito em 80% dos casos, permanecendo baseado na localização da dor e na sua duração2. Aproximadamente 90% dos casos têm resolução espontânea em seis semanas, sendo que de 2 a 7% se tornam crônicos3. A cronicidade e a incapacidade funcional são problemas relacionados à lombalgia e, apesar do grande investimento no tratamento, o sucesso permanece baixo4.

Na Fisioterapia, a cinesioterapia é a primeira linha de escolha1,5,6, sendo o alongamento, especialmente o estático7,8, muito utilizado. Rosário, Marques e Maluf9 relataram ser de 30 segundos o tempo ideal de alongamento para músculos de adultos saudáveis.

O método de cadeias musculares e articulares Godelieve Denys-Struyf (GDS) utiliza o alongamento estático como uma das estratégias de tratamento da lombalgia, avalia a cadeia muscular relacionada à dor e utiliza massagens, estabilização lombar e conscientização corporal, além do alongamento, para restabelecer o equilíbrio dos músculos e articulações da região lombopélvica10,11. Em relação ao alongamento, propõe-se o início pelas cadeias posteriores para melhorar a flexibilidade dos músculos rotadores externos do quadril; a seguir, alongam-se as cadeias anteriores, principalmente os rotadores internos, flexores e adutores do quadril; por último, são alongados os músculos extensores do quadril, flexores do joelho e da perna e das cadeias posteriores. Para GDS, a flexibilidade do quadril melhora a postura lombopélvica e protege a coluna lombar de alterações biomecânicas10.

Diretrizes internacionais1 sugerem a realização de pesquisas para analisar as especificidades dos exercícios usados na lombalgia, assim, este estudo tem como objetivo avaliar o efeito do alongamento, utilizando uma sequência de exercícios definida pelo método GDS na dor, incapacidade funcional, flexibilidade global e capacidade de contração do músculo transverso do abdome (TrA), em pacientes com dor lombar crônica inespecífica.

 

METODOLOGIA

Foram recrutados 62 indivíduos com lombalgia na Clínica de Fisioterapia do Centro Universitário Vila Velha (UVV), no Espírito Santo. Sete deles abandonaram o tratamento e 55 foram divididos aleatoriamente em dois grupos: Grupo Alongamento (n=30) com 15 homens e 15 mulheres, submetidos a alongamentos, e Grupo Controle (n=25) composto por 15 mulheres e 10 homens, não-tratados. No sorteio, o primeiro paciente participaria do Grupo Alongamento, o segundo do Controle e, assim, sucessivamente, conforme ordem de chegada à clínica.

Foram incluídos pacientes com diagnóstico clínico de lombalgia inespecífica crônica, que tinham entre 18 e 60 anos e foram excluídos os que tinham doenças cardiovasculares descompensadas; distúrbios psiquiátricos; doenças infectocontagiosas; disfunções neurológicas; tumor ou cirurgia na lombar, pelve e membros inferiores; artrose de quadril; mulheres grávidas ou no puerpério; índice de massa corporal - IMC>30; pacientes realizando Fisioterapia e os que não realizaram todas as sessões de fisioterapia e avaliações.

O cálculo amostral considerou 80% de poder estatístico, desvio padrão de dois pontos, melhora minimamente significante de 20% e nível de significância de 5%.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UVV, registro nº 112/2008 e todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Procedimentos e intervenção

Os participantes realizaram três avaliações: inicial (A1), após oito semanas (A2) e após 16 semanas da inicial (A3), por uma única pesquisadora. No Grupo Alongamento, A1 correspondeu à avaliação pré-tratamento; A2 ao pós-tratamento e A3 a oito semanas após término do tratamento.

A dor foi avaliada pela escala visual analógica12,13, uma escala de 10 cm na qual os pacientes assinalavam seu nível álgico. Valores de 0 a 3 correspondem à dor leve, 4 a 7 à moderada e 8 a 10 à intensa.

A incapacidade funcional foi avaliada pelo Índice de Incapacidade de Oswestry14, validado para língua portuguesa15, sendo a interpretação realizada em porcentagem: 0 a 20%, incapacidade mínima; 21 a 40%, incapacidade moderada; 41 a 60%, incapacidade severa; 61 a 80%, invalidez; e 81 a 100%, paciente acamado ou exagera nos sintomas16.

A flexibilidade global foi avaliada pelo teste do terceiro dedo ao solo. Os pacientes realizavam uma flexão anterior do tronco, na tentativa de tocar o solo com os dedos e media-se a distância, com fita métrica flexível17,18.

A capacidade de contração do TrA foi verificada pela unidade de biofeedback pressórica (UBP), marca Chantanooga, um transdutor pressórico com bolsa inflável não-distensível, um catéter e um esfigmomanômetro. A habilidade de deprimir o abdome contra a coluna lombar diminui a pressão na bolsa, que é registrada pelo esfigmomanômetro. A redução pressórica de 4 a 10 mmHg, a partir de 70 mmHg, é considerada como ótima contração do TrA19.

A UBP é um método de baixo custo, não-invasivo e de fácil utilização20. Durante a medida, a bolsa foi inflada a 70 mmHg e posicionada entre as espinhas ilíacas anterossuperiores e a cicatriz umbilical, com o paciente em decúbito ventral. Foi solicitada a contração do TrA, levando o abdome em direção à coluna, sem movimentos lombopélvicos, mantendo respiração calma. Três contrações foram realizadas durante a expiração, mantidas por 10 segundos e o valor médio foi registrado.

Os pacientes do Grupo Alongamento foram submetidos a 16 sessões de 40 minutos, duas vezes por semana. Realizaram seis tipos de alongamento, durante 30 segundos e mesmo tempo de descanso, os exercícios foram repetidos três vezes em cada membro e foram acompanhados por uma fisioterapeuta com formação no Método GDS.

Os dois primeiros exercícios foram realizados para alongar músculos rotadores externos e extensores do quadril das cadeias posterolaterais; o terceiro foi para flexores e rotadores internos do quadril, das cadeias anteroposteriores e anterolaterais; o quarto para adutores do quadril, das cadeias anteromedianas e os dois últimos para extensores do quadril, joelho e perna, das cadeias posteromedianas.

O Grupo Controle não foi tratado, somente avaliado. Após A3, os pacientes foram encaminhados à Fisioterapia da Clínica da UVV.

Análise estatística

Verificou-se a normalidade dos dados pelo teste Kolmogorov-Smirnov. Os grupos foram analisados nas avaliações A1, A2 e A3. Utilizou-se o teste t de Student para dados antropométricos e clínicos. A dor, incapacidade, flexibilidade e capacidade de contração do TrA foram submetidas aos testes de Friedman da ANOVA de fator único, com medidas repetidas e Tukey na análise intragrupo e à ANOVA de fator único com medidas repetidas e teste de Holm-Sidak na análise entre grupos. Utilizou-se o programa SigmaStat, versão 3.5, e considerou-se o nível de significância α<0,05.

 

RESULTADOS

Características antropométricas e clínicas dos grupos são mostradas na Tabela 1. Não houve diferença significante em nenhuma das variáveis (p>0,05). No Grupo Controle, 60% dos indivíduos eram mulheres e, no Grupo Alongamento, a distribuição foi homogênea (50%).

Houve 11% de desistência: 6,2% no Alongamento e 4,8% no Controle. A principal causa foi retorno ao trabalho, após licença-saúde. Não houve diferença significante nas variáveis estudadas entre o Grupo Alongamento e os pacientes desistentes.

A Tabela 2 apresenta dados dos grupos estudados, em três avaliações. O Grupo Alongamento mostrou diferença significante na dor, incapacidade e flexibilidade (p<0,001) entre as três avaliações, o mesmo foi observado entre A1 e A2 e A1 e A3 (p<0,05). Não houve diferença entre A2 e A3 (p>0,05), mostrando que os indivíduos mantiveram os ganhos após oito semanas. Não houve diferença na capacidade de contração do TrA nas três avaliações (p=0,13). O Grupo Controle não apresentou diferenças entre A1, A2 e A3 em nenhuma das variáveis.

A Tabela 3 mostra a comparação entre os grupos estudados. Houve diferença significante entre os grupos na dor, incapacidade e flexibilidade (p<0,001), não houve diferença na capacidade de contração do TrA (p=0,07). Nos testes post hoc, houve diferença significante entre: A2 do Grupo Alongamento e os três momentos do Grupo Controle (p<0,05) na dor, incapacidade e flexibilidade, o mesmo foi encontrado entre A3 do Grupo Alongamento e os momentos A1, A2 e A3, do Grupo Controle. Não houve diferença entre A3 do Grupo Alongamento e A2 do Controle (p=0,10) na flexibilidade global.

 

 

DISCUSSÃO

Os exercícios para lombalgia são divulgados e recomendados1. Contudo, são raros estudos que utilizam técnicas isoladas para comparar o efeito do tratamento com um Grupo Controle não-tratado11,21-23. Este estudo comparou o efeito do alongamento, de forma isolada, utilizando uma sequência de exercícios definida pelo método GDS, com um Grupo Controle não-tratado, na dor lombar crônica inespecífica. Encontrou-se redução da dor, incapacidade funcional e aumento da flexibilidade global somente no Grupo Alongamento. Não foi encontrada melhora na capacidade de contração do TrA.

Os presentes resultados mostraram que a dor diminuiu de moderada para leve e a incapacidade, de moderada para mínima, após o tratamento com alongamentos. Os ganhos obtidos se mantiveram depois de oito semanas. A redução da dor e, consequentemente da incapacidade, foram atribuídas à melhora da flexibilidade global. Músculos flexíveis diminuem o estresse compressivo articular, melhoram a postura e mobilidade lombopélvica e do quadril, facilitando o reaprendizado motor funcional desta região9,10,24. Resultados semelhantes foram encontrados por Díaz Arribas et al.11, os quais compararam o método GDS com eletrotermoterapia na lombalgia inespecífica, verificando redução da dor e incapacidade no Grupo GDS. Porém, neste estudo, os autores associam diversas técnicas de tratamento, inclusive alongamento, no Grupo GDS, não esclarecendo o efeito de cada modalidade no tratamento da lombalgia.

Em relação à flexibilidade global, somente no Grupo Alongamento foram encontrados ganhos após o tratamento e depois de oito semanas. Resultados semelhantes foram encontrados, por Sugano e Nomura25, em pacientes com lombalgia tratados com alongamento. A melhora da flexibilidade pode ser atribuída ao aumento no número de sarcômeros em série na fibra muscular e melhora nas propriedades viscoelásticas musculotendíneas26,27. Hiperatividade dos músculos superficiais do tronco28 e alterações na ativação muscular, especialmente cocontração dos agonistas e antagonistas do quadril29, podem ocorrer na lombalgia crônica, causando rigidez, limitação de movimentos e cargas compressivas na região lombopélvica, que são fatores de risco para degeneração e dor30-32. Assim, técnicas que melhoram a flexibilidade, como a utilizada neste estudo, podem diminuir a dor e a incapacidade funcional.

Após o término do tratamento, os resultados obtidos tiveram pequenas perdas em relação à dor, incapacidade funcional e flexibilidade, o que leva os autores a sugerirem que o alongamento deve ser incorporado ao cotidiano dos pacientes.

Não encontrou-se melhora na capacidade de contração do TrA nos grupos estudados, verificando que o alongamento não alterara efetivamente a atividade motora deste músculo. Uma vez que pacientes com lombalgia crônica podem apresentar hipoatividade dos músculos profundos do tronco, entre esses, o TrA, gerando instabilidade lombar e alterações posturais33,34, sugere-se a associação de atividades específicas para recrutamento dos músculos profundos do tronco aos alongamentos35-37.

Assim, o método das cadeias musculares e articulares GDS, ao associar técnicas de massagens, alongamentos, exercícios de estabilização, conscientização corporal e orientações para o cotidiano24, no tratamento da lombalgia, provavelmente, contribui de forma efetiva para a reorganização das cadeias musculares e articulares do corpo.

Neste estudo, não foi avaliada a relação terapeuta e paciente, pois, no Grupo Controle, não ocorreu intervenção ou relação terapêutica.

 

CONCLUSÃO

Os exercícios de alongamento, propostos pelo método de cadeias musculares e articulares GDS, foram eficazes na redução da dor, incapacidade funcional e no aumento da flexibilidade global, porém não melhoraram a capacidade de contração do músculo transverso do abdome em pacientes com dor lombar crônica inespecífica.

 

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Maria Angélica Ferreira Leal PuppinI; Amélia Pasqual MarquesII; Ary Gomes da SilvaIII; Henrique de Azevedo Futuro NetoIV

IDoutora; Professora do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Vila Velha (UVV) - Vila Velha (ES), Brasil
IIDoutora; Professora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FOFITO/FMUSP) - São Paulo (SP), Brasil
IIIDoutor; Professor Doutor da UVV - Vila Velha (ES), Brasil
IVDoutor; Professor da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM) e da UNIVIX - Vitória (ES), Brasil


INTRODUÇÃO O conhecimento dos métodos de tratamento das fraturas da diáfise da tíbia é importante porque essa é a fratura de osso l...

Fraturas da diáfise da tíbia


INTRODUÇÃO

O conhecimento dos métodos de tratamento das fraturas da diáfise da tíbia é importante porque essa é a fratura de osso longo mais frequente, acomete preferencialmente homens jovens(1) e as complicações como reoperações, não consolidação e consolidação viciosa são relativamente comuns(2).

O objetivo deste artigo é reforçar os conceitos básicos e informar sobre as novidades no tratamento da fratura da diáfise da tíbia, com a intenção de atualizar o ortopedista, para que os pacientes portadores dessa lesão sejam tratados com o que de mais recente existe de evidências da literatura.

 

CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO

A classificação da fratura mais utilizada tem sido a da OTA/AO, que leva em consideração a região do osso acometido, a energia e o mecanismo de trauma. Classifica as fraturas simples em A, as fragmentadas com cunha em B e as multifragmentadas complexas em C(3).

Essa classificação permite uma boa diferenciação e entendimento do padrão da fratura, com boa relação com o prognóstico e resultado clínico(4). Também per-mite algum entendimento da lesão associada das partes moles, mas como isso não faz parte da classificação, permite que, se o cirurgião não estiver atento, faça somente a classificação da fratura, sem a devida correlação com a lesão de partes moles.

Apesar de não ser recente, a classificação de Ellis apud Burwell(5) é interessante de se conhecer, pois, além da morfologia da fratura, também avalia e gradua o desvio dos fragmentos, as condições de partes moles e a energia da fratura (Tabela 1).

 

 

A análise com mais atenção das duas classificações nos permite perceber que a classificação OTA/AO per-mite uma boa descrição e entendimento da morfologia da fratura e a de Ellis um bom entendimento das lesões dos tecidos moles. Como ocorre em todas as classificações, nenhuma isoladamente consegue ser totalmente satisfatória e completa (Figura 1).

 

 

O recomendável seria usar a classificação de Ellis para as lesões associadas de partes moles, que também pode ser complementada pela classificação de Tscherne para as fraturas fechadas e de Gustilo para as abertas; e usar a classificação OTA/AO para o planejamento do tratamento.

Sempre devemos ressaltar que o ortopedista não deve avaliar somente a radiografia da fratura para decidir o tratamento. As condições das partes moles são determinantes na decisão do momento para a cirurgia definitiva, do método de fixação e estão intimamente relacionadas com o prognóstico.

 

SÍNDROME DO COMPARTIMENTO

A fratura da diáfise da tíbia é a causa mais frequente de síndrome do compartimento(6) e, sem um diagnóstico correto e precoce que leve a um tratamento também precoce, leva a sequelas irreparáveis.

A suspeita clínica é o principal elemento para o diagnóstico precoce da síndrome do compartimento. Nos casos suspeitos é fundamental se manter uma vigilância contínua com avaliação seriada do membro acometido.

Dor desproporcional à lesão e que se agrava com a tensão passiva da musculatura acometida é um dos sinais mais precoces e sensíveis da síndrome do compartimento(7). Devemos ter cuidado em pacientes com trauma craniano, lesão raquimedular ou qualquer outra lesão que leve a déficit neurológico periférico, pois a dor pode estar ausente. Nesses casos, haven-do a suspeita, outros métodos diagnósticos devem ser utilizados.

A palpação de aumento da pressão e firmeza no compartimento é o único e mais precoce achado clínico objetivo. Na grande maioria dos casos, a perfusão periférica está mantida e os pulsos arteriais também, portanto, são maus sinais para o diagnóstico precoce.

Estudos mostram semelhança entre os vários métodos de medida da pressão intracompartimental(8-10). Segundo McQueen et al(7), o acompanhamento de pacientes que apresentavam diferença da medida da pressão do compartimento e da pressão diastólica ≤ 30mmHg, apresentavam função muscular normal, mesmo sem a liberação do compartimento. Esse dado e outros de estudos pré-clínicos indicam que o limite para a pressão de perfusão tecidual é de pelo menos 20mmHg entre a pressão do compartimento e a pressão diastólica(11).

Al-Dadah et al(12), estudando 218 pacientes com fratura da tíbia, não conseguiram demonstrar que a medida intracompartimental da pressão era superior ao monitoramento contínuo. Desses pacientes foram tratados da síndrome compartimental 15,6% no grupo com medida contínua da pressão e 14,7% nos com avaliação continuada. O tempo até a fasciotomia também não mostrou diferença, 22 e 23 horas, respectivamente.

A medida da pressão deve ser feita em todos os compartimentos e é maior a uma distância de até 5cm da fratura(11).

Feito o diagnóstico, está indicada a fasciotomia dos quatro compartimentos, preferencialmente por duas incisões longas, uma lateral e outra medial. O ferimento deve ser deixado aberto e pode ser coberto com curativo a vácuo. Se houver necrose muscular, deve ser feita revisão em 24 a 48 horas. Se o diagnóstico foi precoce e a musculatura não apresentava necrose, o paciente retorna em três a cinco dias para se tentar o fechamento das incisões.

 

AVALIAÇÃO DA CONSOLIDAÇÃO

O processo de consolidação que ocorre após a fixação com haste intramedular evolui em fases, sendo a primeira a fase de inflamação, seguida da fase de reparação e finalmente a de remodelação.

A fratura só pode ser considerada curada quando finaliza todo o processo da consolidação; portanto, quando termina a fase de remodelação, que pode levar vários meses.

Muitos autores consideram a fratura consolidada ao final da fase de reparação, momento no qual é possível liberar a carga total no membro acometido; entretanto, pela falta da remodelação completa, o implante não poderia ser retirado.

Várias maneiras foram descritas para definir a consolidação da fratura. Um dos mais aceitos é a avaliação do número de corticais com calo ósseo em duas projeções radiográficas ortogonais(13). Este método tem como base um estudo em animais que mostra que o número de corticais com ponte óssea é um forte previsor da consolidação (r = 0,80)(14). Entretanto, este método tem mostrado uma razoável variação intra e interobservador(15).

Kooistra et al(16) recomendam o uso do método chamado "RUST -Radiographic Union Scale for Tibial fractures" para a avaliação da consolidação, uma vez que este método apresenta uma melhor correlação intra e interobservador. Nesse método de avaliação também se avalia as corticais em duas projeções radiográficas ortogonais, e para cada cortical se dá pontos que variam de um a três (Tabela 2). Dessa maneira, uma fratura recém-operada terá o mínimo de pontos que é quatro e uma fratura totalmente consolidada terá o máximo de 12 pontos (Figura 2).

 

 

 

Ultimamente, muito se tem discutido em relação à importância do tempo até o tratamento e a incidência de infecção na fratura exposta da tíbia. Alguns fa-lam que o tempo não tem mais importância, enquanto que outros ainda defendem o consagrado dogma das seis horas.

Defender as seis horas conceitualmente é bom, pois nos dá a referência de que quanto antes fizermos o tratamento, melhor. Entretanto, não há embasamento de literatura para o estabelecimento deste como o parâmetro verdadeiro e único.

Esse limite de seis horas provavelmente se originou baseado no estudo de Freidrich de 1898 apud Wangensteen e Wangensteen(17) em cobaias, que demonstrou que em seis horas há maciça replicação de colônias de bactérias, o que torna o desbridamento cirúrgico menos eficiente.

Um estudo clínico que deu suporte às seis horas foi o de Kindsfater et al(18) que estudando o tratamento de 47 pacientes com fratura exposta da tíbia, observaram maior incidência de infecção nos casos tratados com mais de cinco horas.

Um dos primeiros estudos a levantar a dúvida sobre a regra das seis horas foi o de Patzakis e Wilkins(19), que encontrou taxas de infecção de 6,8% nas lesões tratadas antes de 12 horas e de 7,1% nas que foram tratadas depois de 12 horas, diferença que não foi significante estatisticamente.

Harley et al(20) revisaram, retrospectivamente, 215 casos de fraturas expostas com o objetivo de avaliar a correlação do tempo para o desbridamento e a taxa de retardo da consolidação e infecção. Apesar de 46% dos pacientes terem sido tratados com mais de oito horas do acidente, não foi possível estabelecer correlação entre o tempo de atraso do tratamento e as complicações. O que ficou bem estabelecido foi o achado do aumento da taxa de infecção proporcional à gravidade da lesão.

Em outro estudo, Spencer et al(21) avaliaram 142 fraturas expostas, com 60% delas sendo tratadas nas primeiras seis horas após o acidente. A taxa geral de infecção foi de 10,4%, e não foi possível estabelecer significância estatística entre os casos tratados antes e depois das seis horas.

Como vemos, os estudos falham na tentativa de demonstrar a veracidade da regra das seis horas; entretanto, todos mostram suficiente evidência da relação entre a infecção e a gravidade da lesão. Outros dois fatos a serem levados em consideração é a conclusão de Patzakis e Wilkins(19) que diz que "o fator mais importante na redução da infecção é a administração precoce de antibióticos" em contraste com Gustilo e Anderson(22) que afirmam que o desbridamento é o fator mais importante para se obter um bom resultado em uma fratura exposta. Provavelmente, a verdade deve estar a meio caminho entre os dois, devemos aplicar o antibiótico o mais precoce possível e fazer uma boa lavagem e desbridamento.

Na revisão feita por Crowley et al(23) sobre o tempo e infecção, os autores chegam à conclusão que: a regra das seis horas deve ser revista, mas o desbridamento deve ocorrer o mais precoce possível.

Fratura exposta da tíbia - fechamento primário ou tardio?

O tratamento do ferimento após a limpeza, com o fechamento primário ou tardio da lesão, passou por várias fases. Por muito tempo recomendou-se o fechamento tardio da lesão, como na experiência norte-americana na Segunda Guerra Mundial e na Guerra do Vietnã, que tinham taxas de infecção de 2,5% nas lesões fechadas tardiamente(24). O estudo clássico de Gustilo e Anderson (22) com o fechamento precoce das lesões grau I e II apresentou infecção de 6%, mas o fechamento das lesões grau III levou a taxas de 44%. Por isso, a recomendação dos auto-res era para que nas lesões grau I e II fosse feito o fechamento precoce, mas nas grau III a ferida fosse mantida aberta e realizada revisão cirúrgica e fechamento tardio.

Merritt (25) encontrou em seu estudo que o germe presente nas culturas antes da lavagem e desbridamento não tinha correlação importante com o germe isolado quando ocorria a infecção. O que foi importante foi o crescimento bacteriano depois do desbridamento, o que levou à suspeita de que o germe que provoca a infecção seja intra-hospitalar. Desse fato vem a ideia de se praticar o fechamento precoce da ferida.

Os clássicos estudos de Godina (26) e Gopal et al (27) que realizaram o fechamento precoce da lesão ou a rotação precoce de retalho mostrou significativa redução das taxas de infecção, mesmo em fraturas expostas graves.

Como conclusão, podemos usar as recomendações de Crowley et al(23) para que as fraturas graus I, II e IIIA não sofram contaminação hospitalar após a limpeza e desbridamento, deve-se realizar o fechamento precoce da lesão. As exceções a essa regra seriam os casos de contaminação excessiva e fechamento com muita tensão.

Nas fraturas expostas grau IIIB, se possível, depois do desbridamento realizar a rotação de retalho para o fechamento da lesão. Na maioria dos serviços isso não é possível pela falta de cirurgiões habilitados na emergência. A conduta então deve ser por manter a ferida aberta, mas protegida da contaminação secundária, seja com o uso do curativo a vácuo (28) ou com a colocação de pérolas de cimento com antibiótico selado com filme plástico estéril.

Fresar ou não fresar?

Para melhor entender essa polêmica, o melhor é analisar revisão sistemática publicada por Lam et al (29) (Tabela 3).

 

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O resultado da análise dos estudos incluídos mostra que, em relação à não união, a fresagem traz benefícios, tendo menor taxa de falha da consolidação e também promove uma consolidação mais rápida, nos casos de fratura fechada da diáfise da tíbia. Essa diferença parece não ser significante nos casos de fratura exposta.

No estudo com maior número de pacientes incluídos, o SPRINT, não há valores separados somente para a não união. Os resultados são apresentados de maneira composta da não união com outras complicações.

Apesar desses dados, as controvérsias em relação às vantagens da fresagem do canal continuam, porque existem potenciais vieses que podem levar ao erro de interpretação e conclusões equivocadas.

Nos estudos avaliados, a definição de não consolidação e o tempo de seguimento foram muito variáveis, não permitindo uma avaliação estatística conjunta dos dados. Outro problema foi o pequeno número de casos em alguns estudos. Talvez a maior fonte de viés na maioria dos estudos tenha sido a não adesão ao princípio da intenção-de-tratamento.

Apesar da posição firme de alguns cirurgiões em relação à obrigatoriedade da fresagem, os estudos clínicos não têm consistência suficiente para dar suporte irrestrito a isso. Nas fraturas fechadas parece haver vantagem da fresagem, mas nas expostas isso não ocorre.

 

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Autores:

Kodi Edson KojimaI; Ramon Venzon FerreiraII

ICoordenador do Grupo de Trauma do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP
IIEstagiário do Grupo de Trauma do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP

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